1. Réanimation arrêt cardiaque (ACR)
| DCI [Nom®] | Indication | Posologie adulte | Pédia mg/kg | Voie | Particularité (CI, EI, surveillance) |
|---|---|---|---|---|---|
| Adrénaline [Adrenaline Aguettant®] | ACR (rythme non choquable d'emblée; choquable après 3e CEE) | 1 mg toutes les 3-5 min | 10 µg/kg (= 0,01 mg/kg), max 1 mg, 3-5 min | IV/IO direct, suivie de 20 mL flush NaCl | ERC/CFRC 2021. Pas d'effet démontré sur survie neuro favorable à long terme |
| Amiodarone [Cordarone®] | FV/TV sans pouls après 3e CEE inefficace | 300 mg IVD (dilué 20 mL G5) après 3e CEE; 150 mg IVD après 5e CEE si persistance | 5 mg/kg IVD | IV/IO direct | Diluer dans G5 (incompatible NaCl). Hypotension, bradycardie post-RACS |
| Lidocaïne [Xylocaine®] | Alternative amiodarone si non dispo (FV/TV) | 1-1,5 mg/kg IVD; bolus suppl 0,5-0,75 mg/kg; max 3 mg/kg | 1 mg/kg | IV/IO direct | 2e intention |
| Atropine | Bradycardie symptomatique avec hypoTA, BAV nodal. N'est plus recommandée dans l'ACR asystolie/AESP depuis 2010 | 0,5 mg IVD, à répéter toutes les 3-5 min, max 3 mg | 0,02 mg/kg (min 0,1 mg, max 0,5 mg enfant / 1 mg ado) | IV | Inefficace dans BAV infra-nodal (BAV 2 Mobitz II, BAV 3 à QRS larges) |
| Bicarbonate Na 4,2 %/8,4 % | ACR avec hyperK confirmée, intox tricycliques avec QRS larges, intox aspirine grave, acidose métabolique sévère prolongée | 50 mmol = 50 mL de 8,4 % ou 1 mEq/kg | 1 mEq/kg | IV lent | Pas recommandé en routine dans ACR. Diluer si voie périphérique petit calibre |
| Sulfate de magnésium [MgSO₄] | Torsades de pointes, hypoMg suspectée, asthme aigu grave | 2 g IVD lent (en 1-2 min); renouveler 2 g sur 10 min si récidive | 25-50 mg/kg, max 2 g | IV | EI: flush, hypoTA, hyporéflexie; surdosage: dépression respi |
| CaCl₂ 10 % / Gluconate Ca 10 % | ACR hyperK / hypoCa / intox inhibiteurs Ca | CaCl₂ 1 g = 10 mL IV lent OU Gluconate Ca 3 g = 30 mL (Ca²⁺ ×3 dans CaCl₂) | 20 mg/kg CaCl₂ | IV (voie centrale préférée pour CaCl₂) | Nécrose extravasation (CaCl₂). Bradyarythmie si rapide |
2. Anaphylaxie
| DCI | Indication | Adulte | Pédia | Voie | Particularité |
|---|---|---|---|---|---|
| Adrénaline | 1re ligne anaphylaxie grade ≥2 (atteinte cardio-respi ou choc) | IM 0,5 mg (0,5 mL de 1 mg/mL) face antéro-latérale cuisse, à répéter toutes 5-15 min si pas d'amélioration | IM 0,01 mg/kg max 0,5 mg (Anapen® 150 µg <30 kg / 300 µg ≥30 kg) | IM (1re intention) puis IVSE si choc persistant | Jamais retarder l'adrénaline IM. CI absolues = AUCUNE dans l'anaphylaxie. IVSE: 0,05-0,1 µg/kg/min titration |
| Adrénaline nébu | Œdème laryngé / stridor anaphylactique | 5 mg dans 5 mL NaCl 0,9 % | 0,5 mL/kg de 1 mg/mL max 5 mg | Nébu | Complément à l'IM, jamais en remplacement |
| Solutés | Hypovolémie/choc | NaCl 0,9 % ou Ringer 500-1000 mL en 10-20 min, à répéter | 20 mL/kg | IV | Volumes élevés possibles si choc persistant |
| Dexchlorphéniramine [Polaramine®] | Symptômes cutanés/muqueux anaphylaxie (adjuvant) | 5 mg IV/IM | 0,1 mg/kg max 5 mg | IV/IM | Jamais en monothérapie. Sédation |
| Méthylprednisolone [Solumédrol®] | Adjuvant anaphylaxie (réaction biphasique) | 1-2 mg/kg IV (typiquement 80-120 mg) | 1-2 mg/kg | IV | Pas de bénéfice immédiat, prévention 2e vague. Pas de remplacement adré |
| Hydrocortisone | Alternative CSO | 200 mg IV | 4 mg/kg | IV | |
| Glucagon | Anaphylaxie sous β-bloquant non répondeuse à l'adré | 1-2 mg IV sur 5 min, à répéter; relais 5-15 µg/min IVSE | 20-30 µg/kg max 1 mg | IV | Vomissements +++ (position latérale sécu) |
| Icatibant [Firazyr®] | Angiœdème bradykinique héréditaire (déficit C1-inh) ou IEC | 30 mg SC abdomen, possible répéter à 6h, max 3 injections/24h | Non recommandé <18 ans (sauf cas pédia HAE expert) | SC | NE PAS confondre avec anaphylaxie histaminergique (= adré). Coût élevé, dispo limitée |
| C1-inhibiteur [Bérinert®, Cinryze®] | Angiœdème héréditaire (crise) | 20 UI/kg IV (Bérinert) | Idem | IV lent | Dispo en CHU/centres référents HAE |
3. HTA en urgence
Distinguer: poussée hypertensive simple (PA élevée sans souffrance d'organe → pas d'urgence à baisser brutalement) vs urgence hypertensive (PA élevée + atteinte organe: OAP, dissection, encéphalopathie, éclampsie, AVC hémorragique, SCA).
| DCI [Nom®] | Indication | Adulte | Pédia | Voie | Particularité |
|---|---|---|---|---|---|
| Urapidil [Eupressyl®] | Urgence hypertensive (sauf éclampsie 1re intention) | Bolus 12,5-25 mg IVD lent (>30 sec); relais PSE 9-30 mg/h (0,15-0,5 mg/min). Durée IV max 7 j (toxicologie) | Pas d'AMM pédiatrique en France: RCP Eupressyl 50 mg/10 ml et Urapidil Stragen/Viatris (BDPM ANSM: ne mentionnent que l'adulte; usage hors AMM possible en réanimation pédiatrique sur avis spécialisé | IVD puis PSE | α1-bloqueur central. Peu de tachycardie réflexe. Surveillance PA continue |
| Nicardipine [Loxen®] | Urgence hypertensive (encéphalopathie, AVC hémorragique avec objectif PAS, post-op) | PSE 1-5 mg/h, titration 0,5 mg/h tous les 5-15 min, max 15 mg/h | 0,5-3 µg/kg/min | IV PSE (voie périphérique de gros calibre, changement site fréquent) | CI: sténose Ao serrée. Phlébite/extravasation. Tachycardie réflexe possible |
| Labétalol [Trandate®] | Urgence hypertensive chez femme enceinte / pré-éclampsie, dissection Ao | Bolus 20 mg IVD puis 20-80 mg toutes les 10 min (max 300 mg); ou PSE 0,5-2 mg/min | 0,2-1 mg/kg bolus, max 40 mg | IV | α+β-bloqueur. CI: asthme, BAV 2-3, IC décompensée, bradycardie |
| Esmolol [Brevibloc®] | Tachycardie SCA, post-op, dissection aortique en association | Bolus 0,5 mg/kg sur 1 min puis PSE 50-200 µg/kg/min | 100-500 µg/kg charge puis 25-100 µg/kg/min | IV PSE | β1 sélectif courte durée. CI: BAV 2-3, asthme, IC décompensée |
| Clévidipine [Cleviprex®] | Urgence hypertensive (USA surtout, dispo France limitée) | PSE 1-2 mg/h, doubler toutes 90 sec, max 21 mg/h | Pas d'AMM pédiatrique en Europe (AMM US uniquement chez l'adulte); non commercialisé en routine en France — vérifier disponibilité hospitalière | IV PSE | Inhibiteur calcique très courte durée. Soja/œuf: CI allergie |
| Sulfate de magnésium | Éclampsie / pré-éclampsie sévère (prévention/traitement crises) | Charge 4 g IV sur 15-20 min puis PSE 1 g/h pendant 24h post-partum (ou post-dernière crise) | IV | Surveillance ROT, FR, diurèse. Antidote: gluconate Ca 1 g IV. CI: myasthénie | |
| Nitroprussiate | Urgence hypertensive réfractaire | PSE 0,3-10 µg/kg/min | 0,3-8 µg/kg/min | IV PSE | Photosensible, toxicité cyanure si prolongé. Rarement utilisé en France |
Objectif de baisse: urgence hypertensive = baisser PAM de 10-20 % en 1h, puis 25 % en 24h. Sauf: dissection Ao (PAS <120 mmHg en 20 min), AVC ischémique avec thrombolyse (<185/110), AVC hémorragique (PAS <140-160 selon contexte selon ESO/AHA), SCA, éclampsie (<160/110).
4. Antalgiques
| DCI [Nom®] | Indication | Adulte | Pédia | Voie | Particularité |
|---|---|---|---|---|---|
| Paracétamol [Doliprane®, Perfalgan®] | Palier 1 OMS, toutes douleurs légères-modérées, fièvre | 1 g x 4/j PO/IV (max 4 g/24h; 3 g si <50 kg ou IH); IV en 15 min | 15 mg/kg/6h PO/IV max 60 mg/kg/j | PO/IV | Hépatotox surdosage. Pas plus de 1 g toutes les 6h strict |
| Ibuprofène | AINS palier 1, douleur, fièvre | 400 mg/6h PO (max 1,2 g/j auto-médic, 2,4 g/j sur prescription) | 10 mg/kg/8h PO max 30 mg/kg/j | PO | CI: ulcère évolutif, IR sévère, T3 grossesse (CI absolue dès 24 SA), AVC/IDM <3 mois, IC décompensée |
| Kétoprofène [Profenid®] | AINS injectable, colique néphrétique +++ | 100 mg IV en 20 min × 3/j (max 300 mg/j, 48h max) | Hors AMM <15 ans | IV | Mêmes CI que ibuprofène + spécifiques voie injectable |
| Néfopam [Acupan®] | Douleur modérée non opioïde, post-op | 20 mg en perf 15 min × 4-6/j (max 120 mg/j); PO hors AMM (perlinguale en pratique: ampoule sur sucre) | Hors AMM <15 ans | IV (perf) / hors AMM perlingual | CI: épilepsie, glaucome angle fermé, adénome prostate, <15 ans, grossesse. EI: sueurs, nausées, tachycardie, somnolence |
| Tramadol [Topalgic®, Contramal®] | Palier 2, douleur modérée-sévère | 50-100 mg/6h PO/IV (max 400 mg/24h; 300 mg si >75 ans) | 1-2 mg/kg/6h dès 3 ans (PO) | PO/IV | CI: IMAO, épilepsie non contrôlée, intox alcool/BZD/morphiniques. Convulsions, sérotoninergique. Variabilité génétique CYP2D6 |
| Morphine titration IV | Palier 3, douleur sévère (EVA ≥6) | Bolus 2-3 mg IVD toutes 5-10 min jusqu'à soulagement (EVA <3) ou EI. Si patient âgé/fragile: 1-2 mg | 0,05-0,1 mg/kg bolus IV, à répéter | IV | Surveillance FR, Glasgow, sédation. Antidote naloxone. Pas d'ampoule plafond fixée mais réévaluer si >0,15-0,2 mg/kg total |
| Morphine PO LI [Actiskenan®, Sevredol®] | Relais oral, palier 3 | 5-10 mg/4h chez patient naïf; titration | 0,2 mg/kg/4h | PO | Equiv: 10 mg PO ≈ 3 mg IV ≈ 6 mg SC |
| MEOPA [Kalinox®, Entonox®] | Analgésie procédurale courte (suture, réduction, ponction), enfant +++ | Inhalation auto-administrée durée selon geste (max 60 min continu) | Idem dès 1 mois (consensus) | Inhalation masque | CI: PNO non drainé, embolie gazeuse, plongée <24h, BPCO sévère, traumatisme crânien grave, déficit B12. Effet en 3-5 min, réversible en 5 min |
| Kétamine analgésie sub-anesthésique | Douleur réfractaire morphine, douleur neuropathique aiguë, brûlures | 0,1-0,3 mg/kg IV (analgésie patient en VS); 0,1-0,2 mg/kg IV en co-analgésie avec morphinique; 0,25-0,50 mg/kg IV en titration (bolus 5-10 mg) pour gestes courts; PSE 0,05-0,2 mg/kg/h | 0,5-1 mg/kg IM; 0,1-0,5 mg/kg IV | IV/IM/PSE | EI: effets psychodysleptiques (prévenir), hypersialorrhée, HTA, tachycardie. CI relatives: psychose active, HTA non contrôlée, HTIC, glaucome à angle fermé. |
5. Sédation procédurale
Habilitation: selon protocole local — la RFE SFAR/SFMU 2010 "Sédation et analgésie en structure d'urgence" reste la référence française actuelle (pas d'actualisation publiée à mai 2026). Elle pose le principe de titration, recommande un nombre restreint d'agents et l'adaptation des posologies à l'urgence. AFAR 2010;29:934-949.
| DCI | Indication | Adulte | Pédia | Voie | Particularité |
|---|---|---|---|---|---|
| Midazolam [Hypnovel®] | Sédation anxiolyse procédurale, sevrage alcool, convulsions | 2-2,5 mg IVD lent sur 2 min, titration 1 mg/2 min; max 5-7,5 mg pour la majorité; IN ou buccal 0,2 mg/kg (convulsions, enfant) | 0,05-0,1 mg/kg IV; 0,2 mg/kg buccal/IN | IV/IN/buccal | Antidote flumazénil. Dépression respi +++ (sujet âgé). Monitoring SpO₂, FR, capno |
| Propofol [Diprivan®] | Sédation procédurale courte; anesthésie | Bolus 0,5-1 mg/kg IV lent (sur 60 sec) puis 0,25-0,5 mg/kg toutes 3-5 min; IVSE 1-4 mg/kg/h | 1-2,5 mg/kg | IV | Réservé urgentiste habilité ou anesthésiste. Hypotension, apnée, douleur veineuse. Surveillance hémodynamique + respi |
| Kétamine | Sédation dissociative procédurale (enfant +++, geste douloureux court) | 1-2 mg/kg IV lent sur 1 min (effet 10-15 min); ou 4-5 mg/kg IM | 1-1,5 mg/kg IV; 3-5 mg/kg IM | IV/IM | Émergence agitation chez adulte (prévention midazolam 1-2 mg). Hypersialorrhée (atropine 0,01 mg/kg si besoin). Ne déprime pas la respi à doses faibles |
6. Antibiothérapie probabiliste par site
Toujours faire: prélèvements (hémocultures, ECBU, ECBC, ponction…) avant ATB sauf urgence vitale, et dans l'heure pour le choc septique. Adapter selon écologie locale + colonisations connues + allergies.
| Site / contexte | Probabilité germes | Adulte | Pédia | Particularité |
|---|---|---|---|---|
| Méningite communautaire (purulente) | Pneumocoque, méningocoque, Listeria si >50 ans / immunodéprimé / grossesse | Céfotaxime 300 mg/kg/j IV en 4-6 prises (ou ceftriaxone 100 mg/kg/j max 4 g) + amoxicilline 200 mg/kg/j IV en 4-6 prises si Listeria suspectée + dexaméthasone 10 mg IV 15 min avant ou avec 1re dose, à poursuivre 4 j si pneumocoque/Hib confirmé | Céfotaxime 300 mg/kg/j (max 12 g); dexa 0,15 mg/kg/6h × 4 j. Amoxicilline si Listeria | SPILF 2018. Dexa avant ATB ou simultané. Couvrir herpès si encéphalite suspectée: aciclovir 10 mg/kg/8h IV |
| Méningoencéphalite herpétique (suspicion) | HSV-1 | Aciclovir 10 mg/kg/8h IV (15 mg/kg si <12 ans) | 20 mg/kg/8h (<3 mois); 15 mg/kg/8h (3 mois-12 ans) | Surveillance fonction rénale, hydratation +++. Durée 14-21j si confirmé |
| Sepsis indifférencié sans porte d'entrée | Selon contexte (BLSE, hosp récente, immunodép) | Pipéracilline-tazobactam 4 g/8h IV ± aminoside (gentamicine 5-7 mg/kg J1); + vancomycine si suspicion SARM | 300 mg/kg/j pipé-tazo | À adapter selon écologie locale et antériorité du patient |
| Choc septique communautaire | Idem + porte d'entrée probable | Céftriaxone 2 g IV + métronidazole 500 mg/8h IV (si porte digestive/gynéco) ± aminoside | Ceftriaxone 100 mg/kg/j max 4 g; métronidazole 30 mg/kg/j | ATB dans l'heure (Surviving Sepsis 2021). Élargir si nosocomial / immunodéprimé |
| PAC non sévère ambu | Pneumocoque + atypique | Amoxicilline 1 g × 3/j PO; si suspicion atypique: macrolide (azithromycine 500 mg J1 puis 250 mg/j × 4j) ou pristinamycine | Amoxicilline 80-100 mg/kg/j | SPILF/SPLF 2010 + actualisations |
| PAC hospit non grave | Idem + Legionella/atypique | Amoxicilline 1 g × 3/j PO ou IV (ou amox-clav si BPCO) ± macrolide | Idem | Si CRB-65 ≥1 |
| PAC grave réa | Idem + Legionella + Staph | Ceftriaxone 2 g/j + spiramycine 1,5 MUI × 3/j ou lévofloxacine 500 mg × 2/j | Ceftriaxone 100 mg/kg/j | Couvrir SARM si suspicion (vancomycine) |
| PNA non grave | E. coli +++ | Ceftriaxone 1-2 g/j IV ou IM ou ciprofloxacine 500 mg × 2/j PO (si pas de FQ <6 mois) | Ceftriaxone 50 mg/kg/j max 2 g | SPILF 2018 IU |
| PNA grave / sepsis | Idem | Ceftriaxone 2 g/j + amikacine 30 mg/kg dose unique | Idem | Adapter ECBU 48-72h |
| PNA homme (= prostatite aiguë) | E. coli | Ceftriaxone 1-2 g/j IV ou ciprofloxacine 500 mg × 2/j | Durée totale 14j (FQ ou C3G), 21j si grave | |
| Cystite simple F | E. coli | Fosfomycine-trométamol 3 g dose unique PO | 1re intention. Alternative pivmécillinam 400 mg × 2/j × 5j | |
| Érysipèle / DHB non nécrosante | Streptocoque β-hémo A | Amoxicilline 50 mg/kg/j PO en 3 prises (max 6 g/j) × 7 j; si allergie: pristinamycine 1 g × 3/j | 50 mg/kg/j | SPILF 2019. Pas d'AINS. Si IV: amoxicilline 100 mg/kg/j IV |
| DHB nécrosante / fasciite | Strepto A, polymicrobien | Pipé-tazo 4 g/8h IV + clindamycine 600 mg/8h IV (effet anti-toxinique) ± gentamicine | Pipé-tazo + clinda 40 mg/kg/j | Urgence chir = excision. Clinda obligatoire (toxine) |
| Péritonite communautaire | Entérobactéries + anaérobies + entérocoques | Ceftriaxone 2 g/j + métronidazole 500 mg/8h IV ± gentamicine 5 mg/kg si signes graves; OU amox-clav 2 g/8h + gentamicine | 100 mg/kg/j amox-clav + métronidazole | SPILF 2014 IIA. Chir <6h |
| Cholécystite aiguë | Entérobactéries | Amoxicilline-acide clavulanique 1 g × 3/j IV; si grave: pipé-tazo | Amox-clav 100 mg/kg/j | Avis chir |
| Angiocholite | Idem + risque BMR | Pipéracilline-tazobactam 4 g/8h IV ± aminoside; ou ceftriaxone + métronidazole | Drainage biliaire urgent | |
| Neutropénie fébrile (PNN <500) | BG, BG+, fongique | Pipé-tazo 4 g/8h IV + amikacine 30 mg/kg/j si choc / sepsis; + vancomycine si suspicion cathéter / SARM. Si stable: monothérapie pipé-tazo possible | Pipé-tazo 300 mg/kg/j | <1h post-arrivée. Hémocultures × 2 (dont 1 sur KT si KT central) |
7. Antibioprophylaxie post-exposition
| Situation | Adulte | Pédia | Voie / durée | Particularité |
|---|---|---|---|---|
| Morsure animale/humaine | Amox-clav 1 g × 3/j PO × 5-7 j (10-14 j si chat, articulation, main) | 80 mg/kg/j en 3 prises | PO | + tétanos + rage selon contexte. Si allergie pénicilline: doxycycline + métronidazole |
| AES VIH (TPE) | Trithérapie: ténofovir/emtricitabine (Truvada®) 1 cp/j + dolutégravir (Tivicay®) 50 mg/j × 28 j. Démarrer <4h, idéal <2h, max 48h | PO | Consultation infectiologue/réf VIH <48h. Sérologies J0, S6, M3 | |
| AES VHB | Si sujet non vacciné/non répondeur: Ig anti-HBs 500 UI IM + vaccination en urgence (J0, M1, M2 puis M12) | IM | <72h idéal | |
| AES VHC | Pas de TPE recommandé. Surveillance PCR S2, S6 ± sérologie M3, M6 | Si séroconversion → DAA | ||
| Prophylaxie tétanos | Plaie propre: si vaccination ≥10 ans → rappel vaccin seul; plaie sale: si vaccination ≥5 ans → rappel; si statut inconnu/non vacciné + plaie à risque: Ig humaines anti-tétanique 250 UI IM (500 UI si retard, plaie ≥24h, brûlure étendue) + vaccin point différent | IM | Cf. calendrier vaccinal SFMU. Test rapide TetanosQuick stick disponible | |
| Prophylaxie rage | Exposition catégorie III (morsure transdermique, léchage muqueuse): vaccination antirabique J0, J3, J7, J14, J28 + Ig antirabiques 20 UI/kg infiltration locale (HRIG) + reste IM. Centre antirabique référent. | Idem | IM + infiltration | Confirmer espèce animale, statut vaccinal animal si possible |
| Méningocoque - contact | Rifampicine 600 mg × 2/j PO × 2 j; si CI/grossesse: ceftriaxone 250 mg IM dose unique; alternative: ciprofloxacine 500 mg dose unique PO | Rifampicine 10 mg/kg/12h × 2j (max 600 mg); ceftriaxone 125 mg <12 ans | PO/IM | + vaccination si sérogroupe vaccin-couvrable. Contacts proches <10 j |
8. Anticoagulation
8.1 Curatif (doses standards)
| DCI | Indication | Adulte | Pédia | Voie | Particularité |
|---|---|---|---|---|---|
| Énoxaparine [Lovenox®] curatif | TVP/EP, SCA NSTEMI | 100 UI/kg = 1 mg/kg × 2/j SC (ou 1,5 mg/kg × 1/j hors SCA) | SC | ClCr <30: adapter (1 mg/kg/24h ou HNF). Poids extrêmes: avis spécialisé | |
| Tinzaparine [Innohep®] curatif | TVP/EP | 175 UI/kg/24h SC en 1 injection | SC | Utilisable jusqu'à ClCr ≥20 mL/min. Surveillance anti-Xa si poids extrême | |
| Daltéparine [Fragmine®] curatif | TVP/EP cancer | 200 UI/kg/24h SC en 1 injection (max 18 000 UI/j) | SC | Indication MTEV-cancer | |
| HNF IVSE | Suspicion EP grave, IR sévère, SCA, situation modulable | Bolus 80 UI/kg IV (max 5000) puis PSE 18 UI/kg/h (max 1800/h) | 75 UI/kg bolus puis 20 UI/kg/h | IV | TCA cible 1,5-2,5 × témoin (ou anti-Xa 0,3-0,7) à H6 puis adapté. Plaquettes J3 puis 2×/sem (TIH) |
| Fondaparinux [Arixtra®] curatif | TVP/EP, SCA NSTEMI; alternative en cas de TIH | <50 kg: 5 mg/j SC; 50-100 kg: 7,5 mg/j; >100 kg: 10 mg/j | SC | CI: ClCr <30. Pas de TIH (avantage). Pas d'antagoniste spécifique validé |
8.2 AOD curatif
| DCI [Nom®] | Indication | Adulte | Particularité |
|---|---|---|---|
| Apixaban [Eliquis®] | TVP/EP: 10 mg × 2/j × 7j puis 5 mg × 2/j; FA non valvulaire: 5 mg × 2/j (2,5 mg × 2 si ≥2 critères: âge ≥80, poids ≤60 kg, créat ≥133 µmol/L) | PO | CI: ClCr <15-30 selon indication, IH C, valves mécaniques, grossesse |
| Rivaroxaban [Xarelto®] | TVP/EP: 15 mg × 2/j × 21j puis 20 mg/j (au repas); FA: 20 mg/j (15 mg si ClCr 15-49) | PO | Au repas. CI: ClCr <15, grossesse |
| Dabigatran | FA: 150 mg × 2/j (110 mg × 2 si >80 ans, vérapamil); TVP/EP: 150 mg × 2/j après ≥5 j d'héparine | PO | CI: ClCr <30. Antidote: idarucizumab |
| Edoxaban [Lixiana®] | FA, TVP/EP: 60 mg/j (30 mg si ClCr 15-50, poids ≤60 kg, ou interactions) | PO | Andexanet alfa (Ondexxya®): AMM EMA limitée à apixaban et rivaroxaban chez l'adulte avec hémorragie menaçant le pronostic vitalpas d'AMM pour l'edoxaban à ce jour (EMA refuse extension par insuffisance de données:données de cohorte favorables ANNEXA-I/edoxaban mais hors AMM). En France l'andexanet n'est pas commercialisé. À défaut: CCP 25-50 UI/kg IV (50 UI/kg si HIC ou choc hémorragique). |
8.3 Prophylactique
| DCI | Indication | Adulte | Voie |
|---|---|---|---|
| Énoxaparine prophy | Prévention MTEV (chir, alitement aigu, COVID) | 4000 UI = 40 mg/j SC (2000 UI/j si IR ou poids <50 kg). Obésité morbide (IMC ≥40 / poids >120 kg): majoration des doses discutée (4000 UI × 2/j ou 0,5 mg/kg/j typique en chir bariatrique). Décision au cas par cas selon contexte (chir bariatrique, alitement, COVID). | SC |
| Daltéparine prophy | Idem | 5000 UI/j SC | SC |
| Tinzaparine prophy | Idem | 3500 UI/j SC (chir générale) ou 4500 UI/j (chir orthopédique majeure) | SC |
| Fondaparinux prophy | TIH ATCD, post-orthopédie | 2,5 mg/j SC (initier 6h post-op) | SC |
8.4 Antagonisation
| Anticoag à neutraliser | Antidote | Adulte | Particularité |
|---|---|---|---|
| HNF | Protamine sulfate | 1 mg neutralise 100 UI HNF reçues dans la dernière heure. Si >1h: dose réduite (1 mg/200 UI à 2h, etc.); IVD lent (<5 mg/min) | EI: anaphylaxie, hypoTA. CI: allergie poisson/protamine |
| HBPM | Protamine sulfate (efficacité partielle) | 1 mg neutralise 100 UI anti-Xa HBPM (si <8h); au-delà efficacité ~50 % | Antagonisation partielle (50-60 % anti-Xa) |
| AVK | PPSB (Kanokad®, Octaplex®) + vit K | PPSB 25-50 UI/kg IV selon INR cible; vit K 10 mg IV lente (ou PO si non urgent) | INR < 1,5 en 30 min avec PPSB. PPSB > PFC (rapidité + sécurité). Hémorragie grave / chir urgente |
| Dabigatran | Idarucizumab [Praxbind®] | 5 g IV (2 × 2,5 g flacons consécutifs en IVL). Réadministration possible 5 g si saignement persistant ou ré-élévation [dabigatran] | Reverse complet en minutes. Si idarucizumab indisponible: CCP 50 UI/kg si HIC/choc, sinon CCP 25-50 UI/kg. Pas de mesure [dabigatran] après CCP. |
| AOD anti-Xa (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) | CCP (PPSB) 25-50 UI/kg IV = stratégie de référence en France; andexanet alfa non commercialisé en France à 2024 | CCP 50 UI/kg IV si hémorragie intracrânienne ou choc hémorragique; CCP 25-50 UI/kg IV pour autre hémorragie grave. Pas de mesure [AOD] après CCP. | |
| Fondaparinux | Pas d'antidote spécifique | Facteur VIIa recombinant discuté (rFVIIa); PPSB possible | Avis hématologue/réa |
9. Antidotes intoxications
| DCI | Indication | Adulte | Pédia | Voie | Particularité |
|---|---|---|---|---|---|
| Naloxone [Narcan®] | Surdosage opioïdes (dépression respi/conscience) | 0,1-0,4 mg IV titration jusqu'à FR ≥10 et conscience; PSE 0,4-0,8 mg/h si récidive | 0,01 mg/kg titration | IV/IM/IN | Durée 30-60 min (< durée morphiniques !), surveillance 2-4h post. Sevrage brutal possible chez chronique |
| Flumazénil [Anexate®] | Surdosage BZD pur (intox volontaire pure ou réveil post-procédure) | 0,2 mg IV sur 15 sec, puis 0,1 mg/min jusqu'à 1 mg max; PSE 0,1-0,4 mg/h | 0,01 mg/kg | IV | CI: co-ingestion suspecte tricycliques (convulsions). Demi-vie courte → re-sédation. Indication restreinte (réveil > intox volontaire) |
| N-acétylcystéine [Fluimucil® IV] | Intox paracétamol (selon nomogramme Rumack-Matthew) | Protocole 21h IV: 150 mg/kg sur 1h (max 16,5 g) → 50 mg/kg sur 4h → 100 mg/kg sur 16h. Total 300 mg/kg/21h | Idem | IV | Démarrer si paracétamolémie au-dessus de la ligne de traitement ou si dose >150 mg/kg ingérée; au mieux <8h post-ingestion. EI: réaction anaphylactoïde (ralentir débit) |
| Glucagon | Intox β-bloquants, inhibiteurs Ca, anaphylaxie sous β-bloq, hypoglycémie sans voie | 5-10 mg IV bolus sur 5 min puis PSE 2-10 mg/h; hypoglycémie: 1 mg IM/SC | Hypo: 0,5 mg IM <25 kg / 1 mg ≥25 kg | IV/IM/SC | Vomissements (PLS, garde voie aérienne) |
| Gluconate de Ca 10 % | Intox inhibiteurs Ca, hypoCa symptomatique, hyperK | 10-30 mL IV lent (1-3 g), à répéter | 0,5-1 mL/kg | IV | Voie périphérique OK (moins de nécrose que CaCl₂). Risque arythmie si rapide |
| Émulsion lipidique 20 % [Intralipid®] | Intox anesthésique local cardiotoxique (bupivacaïne, ropivacaïne), intox lipophile réfractaire (β-bloq, inhibiteurs Ca, antidépresseurs) | Bolus 1,5 mL/kg IV (sur 1 min) puis PSE 0,25 mL/kg/min × 10 min; bolus repétable × 2, max cumulé 12 mL/kg | Idem | IV (KT central préféré) | Surveillance lipidémie, lipasémie. Limiter dose totale |
| Hydroxocobalamine [Cyanokit®] | Intox cyanure (incendie, fumée close), suspicion forte (acidose lactique inexpliquée + contexte) | 5 g IV sur 15 min (à répéter 5 g si très grave: total 10 g) | 70 mg/kg max 5 g | IV | Colore tout en rouge (urines, peau) → faux + bandelettes urinaires. Mieux toléré que thiosulfate Na |
| Atropine (organophosphorés / carbamates) | Intox cholinergique sévère (insecticides, gaz neurotoxiques) | Bolus 2 mg IV, doubler toutes 5 min jusqu'à atropinisation (mydriase, sécheresse, FC >80); dose totale parfois >100 mg | 0,05 mg/kg IV (min 0,1 mg) | IV | + pralidoxime 30 mg/kg IV sur 30 min si organophosphoré (effet sur jonction neuromusculaire) |
| Fomépizole [Fomepizole AP-HP®] | Intox méthanol, éthylène glycol | Charge 15 mg/kg IV sur 30 min puis 10 mg/kg/12h × 4 doses puis 15 mg/kg/12h | Idem | IV | + bicarbonates si acidose · ± hémodialyse selon taux/gravité · folates (éthylène glycol) / leucovorine (méthanol) |
| Fab anti-digitaliques [Digidot®, DigiFab®] | Intox digoxine grave (arythmie maligne, hyperK ≥5, choc, bradycardie résistante atropine) | Dose en flacons (chacun = 80 mg = neutralise 1 mg digoxine): urgence vitale = 10-20 flacons IV en 30 min; sinon dose calculée selon digoxinémie ou dose ingérée | Idem | IV | Après injection, digoxinémie totale ininterprétable (mesure libre seule) |
| Bleu de méthylène | Méthémoglobinémie symptomatique (cyanose, MetHb >20 % ou symptômes) | 1-2 mg/kg IV sur 5 min, répéter à 1h si besoin (max 7 mg/kg) | 1 mg/kg | IV | CI: déficit G6PD (hémolyse). Faux profil SpO₂ |
10. Insulinothérapie urgence
| Indication | Protocole adulte | Pédia | Particularité |
|---|---|---|---|
| Acidocétose diabétique (DKA) | Insuline rapide IVSE 0,1 UI/kg/h (typiquement 5-7 UI/h); PAS de bolus initial recommandé en routine (SFAR). Adapter pour ↓ glycémie 2-3 mmol/L/h. Quand glycémie ~14 mmol/L: ajouter G10 % en parallèle et maintenir insuline ≥0,05 UI/kg/h jusqu'à fermeture trou anionique | Idem 0,05-0,1 UI/kg/h; pas de bolus enfant (risque œdème cérébral) | Hydratation (NaCl 0,9 % 15-20 mL/kg première heure) AVANT insuline si possible. KCl si K ≤5,2 dès la 2e heure |
| Coma hyperosmolaire | Hydratation prioritaire (NaCl 0,9 % 15-20 mL/kg/h); insuline 0,05 UI/kg/h après début réhydratation | Idem | Correction lente glycémie + osmolarité (risque œdème cérébral) |
| Hyperkaliémie aiguë avec ECG | Insuline rapide 10 UI IVD + G30 % 250 mL (ou G10 % 500 mL) en 30 min; ± salbutamol nébu 10-20 mg; ± bicar (acidose); gluconate Ca 1-2 g IV si anomalies ECG (membranaire); relais: Kayexalate® / Patiromer / dialyse selon gravité | Insuline 0,1 UI/kg + G10 % 5 mL/kg | Surveillance glycémie capillaire toutes 30 min × 2h. Risque hypoG retardée |
11. Convulsions / état de mal épileptique
Protocole état de mal SFMU/GFNAREP 2018: si crise >5 min ou crises répétées sans reprise de conscience = état de mal → traiter.
| Étape | DCI | Adulte | Pédia | Voie | Particularité |
|---|---|---|---|---|---|
| T0-5 min | Clonazépam [Rivotril®] | 1 mg IV lent (sur 2 min), à répéter à 5 min si persistance; max 2 mg | 0,015 mg/kg max 1 mg | IV | Dépression respi/circulatoire. Préférer voie IV |
| ou | Diazépam [Valium®] | 10 mg IV lent; ou intra-rectal 0,5 mg/kg | 0,3 mg/kg IV ou 0,5 mg/kg IR (enfant <5 ans IR utilisable) | IV/IR | Si pas de voie: IR |
| ou | Midazolam buccal [Buccolam®] / IM/IN | 10 mg IM/buccal/IN (adulte) | 0,2 mg/kg IM/IN/buccal (max 10 mg) | Buccal/IN/IM | Voie pratique préhospit / enfant |
| T5-15 min (si persistance après 2e BZD) | Lévétiracétam [Keppra®] | 60 mg/kg IV sur 10 min (max 4500 mg) | Idem | IV | Préféré 1re ligne anti-épileptique IV depuis ESETT 2019 (équivalent valproate/phénytoïne, moins d'EI) |
| ou | Valproate de Na [Dépakine®] | 40 mg/kg IV sur 10 min (max 3000 mg) | Idem | IV | CI: femme en âge de procréer, maladies mitochondriales, hépatopathie |
| ou | Phénytoïne / Fosphénytoïne [Prodilantin®] | 20 mg équiv phénytoïne/kg IV sur 20 min (vitesse max 100 mg/min) | Idem | IV avec scope | Surveillance ECG (bradycardie, BAV). Diluer dans NaCl 0,9 % uniquement |
| T>30 min (EME réfractaire) | Midazolam IVSE ou propofol IVSE ou thiopental | Selon protocole réa: intubation + anesthésie générale | Idem | IV | Transfert réa. EEG continu idéal |
12. β2-mimétiques + ipratropium (asthme, BPCO décompensée)
| DCI | Indication | Adulte | Pédia | Voie | Particularité |
|---|---|---|---|---|---|
| Salbutamol nébu [Ventoline®] | Crise asthme, BPCO décompensée | 5 mg dans 4-5 mL NaCl/6-8 L O₂ × 3 nébulisations consécutives la 1re heure, puis toutes 1-4h selon gravité | 0,15 mg/kg/nébu min 1,25 mg, max 5 mg (souvent 2,5 mg si <16 kg / 5 mg si ≥16 kg) | Nébu (O₂) | Tachycardie, tremblements, hypoK (surveillance). Au pire continu 10-20 mg/h |
| Terbutaline SC [Bricanyl®] | Crise asthme grave sans accès nébu / agitée | 0,5 mg SC | 0,005-0,01 mg/kg | SC | Idem effets β2 |
| Terbutaline IVSE | AAG réfractaire à nébu | Charge 0,25-0,5 mg sur 10 min puis PSE 1-5 µg/kg/min (typiquement 0,5-5 mg/h) | Idem | IV PSE | Surveillance scope (tachy, ESV), K, lactate |
| Ipratropium nébu [Atrovent®] | Crise asthme sévère, BPCO décompensée | 0,5 mg/nébu associé au salbutamol, × 3 dans la 1re heure | 250 µg <6 ans / 500 µg ≥6 ans | Nébu | Synergique avec β2. Glaucome aigu si nébu joues (masque adapté) |
13. Corticoïdes
| DCI | Indication | Adulte | Pédia | Voie | Particularité |
|---|---|---|---|---|---|
| Prednisolone [Solupred®] / Prednisone [Cortancyl®] | Crise asthme, exacerbation BPCO, laryngite, urticaire/anaphylaxie (adjuvant), poussée maladie inflam | 40-60 mg/j PO × 5 j (crise asthme adulte) | 1-2 mg/kg/j × 3-5 j (max 60 mg) | PO | Pas de décroissance si <7-10 j. PO = IV (même biodispo) |
| Méthylprednisolone [Solumédrol®] | Si voie orale impossible, idem indications | 40-80 mg IV × 1-2/j; ou 1-2 mg/kg | 1-2 mg/kg IV | IV | Equivalence 1 mg méthylpred ≈ 1,25 mg pred |
| Dexaméthasone | Méningite à pneumo/Hib (avant ou avec 1re dose ATB), laryngite striduleuse, mal des montagnes, antiémétique chimio, COVID hypoxémique | Méningite: 10 mg IV/6h × 4 j (0,15 mg/kg/6h enfant) · Laryngite: 0,15-0,6 mg/kg dose unique PO/IM (max 10 mg) · COVID: 6 mg/j PO/IV × 10 j si O₂ | Méningite: 0,15 mg/kg/6h × 4 j · Croup: 0,15-0,6 mg/kg DU | PO/IV/IM | T1/2 long. Action en 30-60 min (laryngite) |
| Hydrocortisone | Insuffisance surrénale aiguë, choc septique réfractaire, idem anaphylaxie (alternative) | 100 mg IV bolus puis 50 mg/6h ou 200 mg/24h IVSE | 50 mg/m² ou 1-2 mg/kg | IV/IM | Action minéralo + glucocorticoïde |
14. Diurétiques
| DCI | Indication | Adulte | Pédia | Voie | Particularité |
|---|---|---|---|---|---|
| Furosémide [Lasilix®] | OAP, surcharge hydrosodée, hyperK | 40-80 mg IVD (sujet naïf); chez patient sous Lasilix chronique: dose équivalente à sa dose PO/24h en IV unique. Renouveler à 30 min si pas de réponse | 0,5-1 mg/kg IV (max 6 mg/kg/j) | IV (ou IVSE 5-20 mg/h si réfractaire) | EI: hypoK, hypoMg, hypoNa, ototoxicité (doses élevées rapides). Ne pas retarder VNI/CPAP dans OAP |
15. Antiémétiques
| DCI | Indication | Adulte | Pédia | Voie | Particularité |
|---|---|---|---|---|---|
| Ondansétron [Zofren®] | Nausées/vomissements post-op, chimio, gastro-entérite (vomissements répétés enfant) | 4-8 mg IV/PO/lyoc; max 16 mg/j | 0,15 mg/kg max 4 mg/dose; 4 mg ≥4 ans / 2 mg si 8-15 kg | IV lent/PO | Allongement QT (CI: QT long congénital, association allongeants QT). Doser K/Mg si IV répété |
| Métoclopramide [Primperan®] | Nausées, gastroparésie | 10 mg IV/IM/PO × 3/j max; durée ≤5 j | 0,1-0,15 mg/kg max 10 mg; CI <18 ans pour vomissements de gastro-entérite | IV/IM/PO | Effets extrapyramidaux (jeune femme +++): antidote tropatépine ou bipéridène. CI: obstacle digestif, phéochromocytome, NL malin ATCD |
| Dompéridone [Motilium®] | Nausées (palier 1, hors urgence) | 10 mg × 3/j PO max (durée ≤7 j) | 0,25 mg/kg × 3/j PO (>12 ans ou ≥35 kg: adulte) | PO | Allongement QT: doses minimales, durée minimale. CI: QT long, troubles élec, hépatopathie modérée/sévère |
| Prochlorpérazine [Stémétil®] | Migraine, vertiges, nausées chimio | 5-10 mg IM/IV ou 10 mg PO × 3/j | AMM adulte uniquement en France; CI chez l'enfant <15 ans (RCP Stémétil ANSM — risque extrapyramidal sévère, syndromes dystoniques aigus; ligne identique à celle de l'ANSM 2012 sur métoclopramide chez enfant pour vomissements). À vérifier sur BDPM ANSM avant toute prescription pédiatrique | PO/IM/IV | Extrapyramidaux, sédation, QT |
| Dropéridol [Droleptan®] | NVPO, agitation aiguë | 0,625-1,25 mg IV (NVPO) | 0,01-0,02 mg/kg | IV | QT long, dystonie aiguë |
16. Pédiatrie — Aide-mémoire dosages condensés
| Situation | Médicament | Dose pédia |
|---|---|---|
| Antalgie palier 1 | Paracétamol | 15 mg/kg/6h PO/IV (max 60 mg/kg/j) |
| Antalgie palier 1 | Ibuprofène | 10 mg/kg/8h PO (>3 mois, hors déshydratation/vomissements) |
| Antalgie palier 3 | Morphine titration | 0,05-0,1 mg/kg IV |
| Antibiothérapie standard | Amoxicilline (otite/angine) | 80-100 mg/kg/j en 2-3 prises (max 3 g/j) |
| ATB lourde | Ceftriaxone | 50 mg/kg/j IV/IM (max 2 g; 100 mg/kg si méningite max 4 g) |
| Asthme aigu | Salbutamol nébu | 2,5 mg <16 kg / 5 mg ≥16 kg |
| Asthme aigu | Corticoïde (prednisolone PO) | 1-2 mg/kg × 3-5 j |
| Anaphylaxie | Adrénaline IM | 0,01 mg/kg max 0,5 mg (Anapen 150 µg <30 kg / 300 µg ≥30 kg) |
| Convulsion | Diazépam IR | 0,5 mg/kg (<5 ans) |
| Convulsion | Midazolam buccal | 0,2 mg/kg max 10 mg |
| ACR | Adrénaline | 10 µg/kg = 0,01 mg/kg IV/IO toutes 3-5 min |
| ACR | Amiodarone (FV/TV) | 5 mg/kg IVD |
| Choc | Bolus solutés | 20 mL/kg NaCl 0,9 % ou Ringer |
| DKA | Insuline | 0,05-0,1 UI/kg/h IVSE (pas de bolus) |
| Croup | Dexaméthasone | 0,15-0,6 mg/kg dose unique PO/IM (max 10 mg) |
| Bronchiolite | Pas de bronchodilat / pas de CSO routine | Soutien (DRP, fractionnement, O₂ si SpO₂ <94 %) |
17. Voies veineuses / intra-osseuse
| Situation | Conduite |
|---|---|
| ACR / choc, voie périph impossible >2 tentatives ou >90 sec | Intra-osseuse (IO) immédiate: tibia proximal adulte/enfant, humérus adulte, tibia distal alternative. Dispositif EZ-IO® |
| Médicaments incompatibles VVP fine | Voie centrale (KT jugulaire/sous-clavière/fémorale selon contexte et opérateur) |
AVERTISSEMENT FINAL — À LIRE AVANT TOUTE PRESCRIPTION
Ce tableau est un aide-mémoire personnel rédigé pour la consultation rapide en garde. Il n'a aucune valeur opposable et ne se substitue jamais à:
- le RCP / Vidal / Dorosz / BCB / Theriaque pour la posologie exacte de la molécule prescrite;
- le protocole de service pour les modalités locales (dilution, voie, surveillance);
- l'avis d'un sénior / d'un spécialiste pour toute situation complexe (IR sévère, grossesse, pédia <3 mois, polymédication, allergies multiples);
- la consultation des recommandations de société savante (SFMU, SFAR, SRLF, SPILF, HAS, ANSM) pour la décision finale.
Doute = stop = vérifier. Aucune posologie n'est urgente au point d'être prescrite sans contrôle.