Derma/brûlés

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Signe de Hutchinson (vésicules sur l'aile, la pointe ou la racine du nez) → atteinte du nerf nasociliaire → atteinte cornéenne / uvéale quasi-certaine → avis ophtalmo URGENT.
• BAV (baisse d'acuité visuelle), œil rouge, photophobie, douleur oculaire, larmoiement → kératite / uvéite / sclérite → ophtalmo URGENT.
• Atteinte palpébrale étendue + œdème ne préjuge pas de l'atteinte du globeexamen LAF obligatoire.
• Immunodéprimé (VIH, greffé, hémopathie, chimio, corticothérapie au long cours, biothérapies) → forme grave → aciclovir IV.
• Zona disséminé (> 20 vésicules à distance du dermatome initial) → immunodépression → bilan + aciclovir IV.
• Atteinte de plusieurs branches du V ou atteinte motrice oculaire (paralysie III/IV/VI) → forme grave.
• Trouble de conscience, syndrome méningé → vasculite VZV cérébrale, méningo-encéphalite → TDM + PL + aciclovir IV.
• Zona ophtalmique de moins de 50 ans = rechercher une immunodépression sous-jacente (VIH ++).

Anamnèse ciblée

1. Délai de début de l'éruption (point clé: < 72 h = bénéfice antiviral PO maximal).
2. Prodromes: douleur unilatérale frontale / paupière / racine du nez / cuir chevelu pendant 2-5 jours avant l'éruption (souvent diagnostiquée comme migraine ou sinusite).
3. Caractère de la douleur: brûlure, décharge, allodynie, hyperesthésie cutanée — territoire V1 (front + paupière supérieure + racine du nez), strictement unilatéral, sans dépasser la ligne médiane.
4. Signes oculaires: BAV, œil rouge, photophobie, larmoiement, sensation de corps étranger, diplopie, douleur oculaire.
5. ATCD: varicelle (≥ 95 % adultes), zona antérieur (récidives < 5 % immunocompétent), immunodépression (VIH, K, greffe, biothérapie, CSO au long cours), diabète, vaccination (Shingrix®, Zostavax®).
6. TTT en cours: corticoïdes systémiques, biothérapies (anti-TNF, JAK-inhibiteurs), immunosuppresseurs, chimio.
7. Antécédents oculaires: chirurgie réfractive, glaucome, uvéite, sécheresse oculaire.
8. Entourage à risque: femme enceinte (varicelle congénitale si non immune), nourrisson < 1 mois, immunodéprimé (transmission par contact direct des vésicules).

Examen clinique focal

• Cutané:
• Vésicules groupées en bouquet, sur fond érythémateux, dans un dermatome V1 (frontal + paupière supérieure + racine du nez + cuir chevelu antérieur, respect strict de la ligne médiane).
• Signe de Hutchinson (pointe / aile / racine du nez) = atteinte du nasociliaire = risque cornéen majeur.
• Examen ophtalmologique de base (en attendant l'ophtalmo):
• Acuité visuelle (chaque œil, échelle de Monoyer / Snellen ou échelle dédiée).
• Réflexes pupillaires (afférent / efférent).
• Test à la fluorescéine + lumière bleue: lésions cornéennes (dendrites — DD herpès simplex).
• Pression intra-oculaire au tonomètre (si dispo).
• Examen à la lampe à fente (LAF): sécrétion, hyperhémie, Tyndall, hypopion, opacité cornéenne, kératite épithéliale.
• Mobilité oculaire: paralysie III/IV/VI possible (rare).
• Examen neuro: sensibilité V1/V2/V3, motricité faciale (différentiel zona géniculé = Ramsay-Hunt = atteinte VII), recherche syndrome méningé.
• Constantes: T°, FC, TA, GCS (méningo-encéphalite VZV).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• Diagnostic CLINIQUE: éruption vésiculeuse dans un dermatome V1, ± Hutchinson. Pas de bilan biologique systématique.
• Selon contexte:
• PCR VZV sur vésicule (écouvillonnage) si doute diagnostique (immunodéprimé, atteinte atypique, suspicion HSV).
• Sérologie VIH systématique si < 50 ans ou facteurs de risque (zona avant 50 ans = indication formelle de dépistage VIH).
• NFS, créat, ASAT/ALAT si traitement IV ou comorbidités.
• TDM cérébral + PL avec PCR VZV si signes neuro (méningite, encéphalite, vasculite, AVC ipsi → angio-IRM si vasculite suspectée).
• Bilan immunodépression si zona récidivant / disséminé / < 50 ans: VIH, NFS, électrophorèse protéines, sous-populations lymphocytaires si évocateur.
• Inutiles à NE PAS demander:
• Sérologie VZV (intérêt nul — immunité acquise dans 95 % de la population adulte).
• Bilan inflammatoire systématique.

Critères de gravité / orientation

Prise en charge

🟢 Zona ophtalmique non compliqué, immunocompétent, éruption < 72 h

Antiviral PO en urgence (idéalement < 72 h post-éruption): - Valaciclovir (Zelitrex®) 1 g PO × 3 / jour × 7 jours — 1ʳᵉ intention (recommandations SPILF/HAS zona reprises par RecoMédicales: « valaciclovir 1 g 3 fois par jour pendant 7 jours, début immédiat (<72 h) » à confirmer sur RCP Zelitrex ANSM). - Aciclovir (Zovirax®) 800 mg PO × 5 / jour × 7 j — alternative (peu utilisée car contraignant). - Famciclovir 500 mg PO × 3 / jour × 7 j — alternative. - Adaptation IR: valaciclovir et aciclovir à adapter selon DFG.

🟡 Forme grave / immunodéprimé / atteinte oculaire complexe / signes neuro

• Aciclovir IV 10 mg/kg × 3 / jour × 7-14 jours (perfusion lente 1 h, surveillance créat + diurèse) — schéma standard pour zona grave / immunodéprimé RCP Zovirax IV ANSM, HAS zona; reco SPILF zona immunodéprimé reprises sur.
• Hospit + hydratation IV (prévention néphrotox aciclovir).
• Adaptation IR: indispensable.

🟦 Antalgie

• Palier 1: paracétamol 1 g × 4/j.
• Palier 2: tramadol LP / codéine si insuffisant.
• Palier 3: morphine titrée si douleurs intenses (rare en aigu).
• Anti-neuropathiques dès la phase aiguë si douleur neuropathique caractérisée (brûlure, décharges, allodynie):
• Amitriptyline (Laroxyl®) 10-25 mg le soir, augmentation progressive jusqu'à 75 mg/j (max selon tolérance) — efficacité préventive sur la NPZ.
• Gabapentine: titration 300 mg J1, 300 mg ×2 J2, 300 mg ×3 J3, puis adapté (max 3600 mg/j en 3 prises).
• Prégabaline (Lyrica®) 75 mg ×2/j, titration jusqu'à 300-600 mg/j en 2-3 prises.
• Adapter chez sujet âgé / IR / IH.
• Pas de corticoïdes systémiques en prévention de la NPZ (bénéfice non démontré, risque de surinfection).

🟦 Soins locaux cutanés

• Lavages doux à l'eau et savon doux ± chlorhexidine aqueuse (prévention surinfection).
• Pas de talc / poudres (favorisent la surinfection).
• Pas de pommades grasses occlusives.
• Pas de corticoïdes locaux cutanés.
• Pansement sec si oozing.

🔴 Atteinte oculaire — traitements topiques (PRESCRITS PAR L'OPHTALMO uniquement)

• Antiviraux topiques: aciclovir pommade ophtalmique 3 % (Zovirax® ophtalmique) × 5/j, OU ganciclovir gel ophtalmique.
• Cycloplégique: tropicamide / atropine si uvéite, prescrit par l'ophtalmo.
• Corticoïdes locaux ophtalmiques: JAMAIS sans avis ophtalmo + LAF préalable (risque de perforation, surinfection herpétique, glaucome) — réservés aux kératites stromales / uvéites confirmées.
• Larmes artificielles sans conservateur: confort, prévention kératite d'exposition.
• Surveillance ophtalmo rapprochée (J0, J3, J7, J15, M1, M3, M6) — risque tardif d'uvéite, hypertonie oculaire, kératite neurotrophique.

Cas particuliers

• Grossesse: aciclovir PO ou IV utilisables (large recul) — éviter valaciclovir au 1ᵉʳ trimestre (données moindres).
• Allaitement: aciclovir et valaciclovir compatibles (CRAT).
• Insuffisant rénal: adapter la posologie valaciclovir/aciclovir selon DFG; surveillance créat sous IV (cristallurie aciclovir).
• Sujet âgé: risque NPZ +++ → traiter précocement (< 72 h), antalgie active, dépistage et prise en charge précoce de la NPZ.
• VIH non traité ou CD4 bas: aciclovir IV, bilan, mise sous TARV.

Névralgie post-zostérienne (NPZ) — prévention et traitement

• Définition: douleur persistante > 90 jours après éruption dans le dermatome.
• FdR: âge ≥ 50 ans (+++), douleur aiguë intense, éruption étendue, signe de Hutchinson, immunodépression, sexe féminin.
• Prévention:
• Antiviraux précoces (< 72 h): réduisent la durée mais effet sur incidence NPZ modeste.
• Tricycliques précoces (amitriptyline 25 mg/j × 90 j): un essai RCT (Bowsher 1997) suggère bénéfice — pratique variable.
• Vaccination: Shingrix® (sous-unité recombinant, 2 doses à 2 mois d'intervalle). HAS « Recommandations vaccinales contre le zona — Place du vaccin Shingrix » (mars 2024,PDF: (1) adultes immunocompétents ≥ 65 ans, (2) personnes ≥ 18 ans immunodéprimées (déficits primitifs, VIH, corticothérapie au long cours, immunosuppresseurs). Efficacité Shingrix 79,3 % vs Zostavax 45,9 % en vie réelle. Remboursement effectif depuis le 01/01/2025.
• Traitement curatif NPZ:
• Gabapentine ou prégabaline (titration).
• Tricycliques: amitriptyline 10-75 mg/j (sujet âgé: dose réduite, prudence anticholinergique, IDM récent CI).
• Patchs lidocaïne 5 % (Versatis®) sur peau saine ou cicatricielle (max 12 h/24 h).
• Capsaïcine topique (irritation initiale forte) ou patch 8 % (centre spécialisé).
• Tramadol si insuffisant; opiacés forts en dernier recours.
• Avis algologue si NPZ rebelle.

Orientation

Pièges

• Diagnostic raté en phase prodromique (douleur unilatérale sans éruption) = "céphalée trigéminale" → 2-5 j de retard. Évoquer si douleur strictement unilatérale, dans un dermatome V1, prodromique d'une éruption.
• Pas d'examen ophtalmo en cas d'éruption frontale = négligence → kératite, uvéite, cécité.
• Corticoïdes locaux ophtalmiques sans LAF préalable = perforation cornéenne, surinfection.
• Antiviral > 72 h: pertinent quand même si lésions actives ou immunodéprimé, moins efficace sur NPZ.
• Confusion zona / herpès simplex: HSV peut donner dendrites cornéennesPCR VZV vs HSV si doute (impact sur prophylaxie récurrence).
• Oublier le dépistage VIH chez patient < 50 ans avec zona = manquer un diagnostic d'immunodépression.
• Sortie sans antalgie active: douleur aiguë intense = FdR NPZ → traiter agressivement d'emblée.
• Contagion VZV: vésicules contagieuses pour personne non immune jusqu'à croûtes (≈ 7 j) → éviction femme enceinte non immune, nourrisson, immunodéprimé.
• Zona récidivant: rare en immunocompétent (< 5 %) — récidives multiples = chercher immunodépression.
• Vaccination zona: NE remplace PAS la PEC d'un zona déclaré; à proposer après guérison + délai recommandé.
• Anti-TNF / JAK-inhibiteurs: risque accru de zona, prophylaxie / vaccination à discuter avant initiation.

📞 Avis utiles

• Ophtalmo de garde (CHU / clinique avec ophtalmo) — systématique si V1 + Hutchinson / signe oculaire.
• Infectio si forme compliquée / immunodéprimé.