Derma/brûlés

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Décollement cutané + signe de Nikolsky positif (peau qui glisse à la pression latérale) → SJS/NET → centre de brûlés.
• Atteinte muqueuse ≥ 2 sites (orale + génitale + oculaire) → SJS/NET.
• Fièvre + éruption étendue + adénopathies + atteinte d'organe(s) (cytolyse, néphrite, pneumopathie, myocardite) → DRESS.
• Bulles cutanées, érosions, lésions en cocarde atypiques sur médicament récent → SJS/NET.
• Hyperéosinophilie + lymphocytose atypique + médicament 2-8 sem avant → DRESS.
• Atteinte oculaire SJS/NET = synéchies + cécité → avis ophtalmo urgent.
• Patient sous allopurinol / carbamazépine / lamotrigine / sulfamides / oxcarbazépine / phénobarbital / abacavir / minocycline / anti-tuberculeux / névirapine / vancomycine + éruption fébrile = toxidermie grave jusqu'à preuve du contraire.

Anamnèse ciblée

1. Liste EXHAUSTIVE de TOUS les médicaments pris dans les 2 mois (prescrits, OTC, phytothérapie, compléments alimentaires) avec dates précises d'introduction et d'arrêt — base de la fenêtre d'imputabilité.
2. Délai d'introduction → éruption: - SJS/NET: 4-28 jours typiquement (médiane 5-7 j) après le médicament inducteur. - DRESS: 2-8 semaines (parfois jusqu'à 12 sem). - PEAG (pustulose exanthémateuse aiguë généralisée): < 48 h en général.
3. Signes prodromiques: fièvre, pharyngite, brûlure cutanée, brûlure oculaire, dysphagie (24-72 h avant éruption SJS/NET).
4. Évolution de l'éruption: centrifuge / centripète, cocardes, vésicules/bulles, érosions muqueuses, douleur cutanée (signe de gravité), décollement.
5. Atteintes systémiques: fièvre, adénopathies, douleur abdo (hépatite), dyspnée (pneumopathie), oligurie (néphrite), brûlures buccales/génitales/oculaires.
6. ATCD personnels: épisode toxidermique antérieur (anaphylaxie ≠ toxidermie), MAI, infections (HHV-6/7, EBV, CMV — réactivation dans DRESS), immunodépression (VIH ++).
7. Origine ethnique: asiatiques Han / Thaï → HLA-B*15:02 + carbamazépine = risque SJS/NET (FDA recommande screening HLA-B15:02 chez patients d'ascendance asiatique avant initiation carbamazépine; CPIC Guidelines for HLA-B Genotype and Carbamazepine Dosing, Leckband SG, Clin Pharmacol Ther 2013 — PMC3748365); HLA-B58:01** + allopurinol = risque SCAR (SJS/NET, DRESS) chez sujets Han chinois / coréens / thaïlandais (CPIC 2015). .

Examen clinique focal

• Constantes: T°, FC, TA, FR, SpO₂, diurèse, glycémie, GCS.
• Cutané:
• Type de lésions: macules, papules, vésicules/bulles, érythrodermie, pustules, cocardes atypiques (2 zones — typiques = 3 zones, EM).
• Distribution: tronc, face, paumes/plantes, généralisée.
• Surface décollée ou décollable (Nikolsky+) en % SCB (cf. fiche 12.1 pour règle des 9).
• Douleur cutanée = signe de gravité (SJS/NET).
• Muqueuses: systématique — buccale (érosions, pseudomembranes, lèvres croûteuses sanglantes), oculaire (conjonctivite, érosions, photophobie), génitale, anale, nasale, urètre.
• Atteinte d'organe:
• Adénopathies ≥ 2 sites (DRESS).
• Hépatomégalie (DRESS, hépatite).
• Auscultation pulmonaire (pneumopathie interstitielle).
• Œdème facial (DRESS — œdème en pèlerine).
• Examen neurologique (méningo-encéphalite — DRESS rare).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• NFS-plaquettes (éosinophiles > 700-1500/mm³ DRESS; lymphocytose atypique > 5 % DRESS; lymphopénie SJS/NET).
• Iono, urée, créat, glycémie.
• ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine, LDH (cytolyse DRESS).
• CRP, PCT (différenciel sepsis).
• TP/TCA, fibrinogène, GDS, lactates si SJS/NET étendu.
• BU + protéinurie + créatinine urinaire (néphrite interstitielle DRESS).
• ECG, troponine (myocardite DRESS rare mais grave).
• Hémocultures si fièvre (différenciel sepsis).
• Selon contexte:
• Sérologies HHV-6, HHV-7, EBV, CMV, HBV, HCV, VIH (réactivations dans DRESS — pronostic + critère RegiSCAR).
• PCR HHV-6 sang: réactivation = critère diagnostique DRESS / pronostic défavorable.
• Biopsie cutanée (2 prélèvements: histologie standard + IFD) — confirme nécrose épidermique (SJS/NET), histologie compatible (DRESS).
• Dosage IgE totales, complément: peu d'intérêt en urgence.
• Frottis muqueux (HSV différentiel si vésicules).
• Inutiles à NE PAS demander:
• Tests cutanés en phase aiguë (à 6 sem-6 mois post-épisode, en milieu spécialisé).
• Tests in vitro (LTT, ELISpot) non standardisés en routine.

Scores & critères

Surface décollée — classification SJS / NET

Critères diagnostiques DRESS — RegiSCAR (score)

Total: < 2 = exclu · 2-3 = possible · 4-5 = probable · ≥ 6 = certain.

Score SCORTEN — pronostic SJS/NET (à H24 et J3)

1 point par critère (sur 7): 1. Âge ≥ 40 ans 2. K (cancer / hémopathie) actif 3. FC ≥ 120/min 4. % SCB décollée à H24 ≥ 10 % 5. Urée > 10 mmol/L (28 mg/dL) 6. Glycémie > 14 mmol/L (252 mg/dL) 7. Bicarbonates < 20 mmol/L

Chiffres confirmés par publication princeps Bastuji-Garin S et al., SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2000;115(2):149-153 (PMID 10951229): score 0-1 = 3,2 %; 2 = 12,1 %; 3 = 35,3 %; 4 = 58,3 %; ≥ 5 = > 90 % de mortalité. Les 7 critères: âge > 40, malignité, FC > 120, BSA détachée > 10 %, urée > 10 mmol/L (28 mg/dL), glycémie > 14 mmol/L (252 mg/dL), bicarbonate < 20 mmol/L. .

Prise en charge

🔑 Mesure n°1 — ARRÊT IMMÉDIAT du / des médicaments suspects

• Arrêt de TOUS les médicaments introduits dans les 8 semaines précédentes (fenêtre DRESS).
• Reconstituer la chronologie: liste avec dates d'introduction et d'arrêt. Le médicament le plus suspect = délai compatible + connu inducteur.
• Continuer uniquement les médicaments vitaux non remplaçables et non suspects.
• Délai d'arrêt = facteur pronostique majeur pour SJS/NET.

🔑 Mesure n°2 — Transfert centre de brûlés (SJS/NET ≥ 10 % SCB ou DRESS sévère)

• PEC type "grand brûlé": remplissage type Parkland adapté, antalgie, soins locaux, prévention surinfection.
• Cf. fiche 12.1 brûlures pour les principes (mais surfaces évoluent rapidement — réévaluer H24).
• Environnement: chambre seule, chaude (28-32 °C), isolement protecteur, matelas spécialisé.

🔑 Mesure n°3 — Soins de support

• Réhydratation: Ringer Lactate selon Parkland (2-4 mL/kg/% SCB sur 24 h, ½ sur les 8 premières h) — adapter à diurèse 0,5-1 mL/kg/h.
• Antalgie multimodale: paracétamol IV + titration morphine IV (cf. 12.1).
• Nutrition entérale précoce (SNG car érosions buccales) — apports caloriques majorés.
• Soins locaux: pansements gras vaselinés / interfaces siliconées, pas de sulfadiazine argentique sur SJS/NET (allergie potentielle aux sulfamides — médicament suspect chez certains patients).
• Muqueuses:
• Oculaire: avis ophtalmo URGENT (J0 et quotidien), larmes artificielles sans conservateur, désynéchies à l'aiguille mousse au lit, ± corticoïdes locaux selon ophtalmo.
• Buccale: bains de bouche fréquents, vaseline lèvres, soins quotidiens.
• Génitale: pansements vaselinés, sondage vésical, prévention synéchies.
• Prévention thrombo-embolique: HBPM (sauf CI) car alitement + inflammation.
• Prévention sepsis: pas d'antibioprophylaxie systématique — surveillance clinique + bactério régulière (hémoc, prélèvements cutanés). ATB curatif si signes d'infection (sepsis sur peau décollée fréquent).
• Prévention ulcère de stress: IPP.
• Anticoagulation préventive, prévention escarres, kiné précoce.

🔑 Mesure n°4 — Traitements immunomodulateurs spécifiques

Place controversée — avis dermato spécialisé / centre de brûlés OBLIGATOIRE.

DRESS: pas de traitement spécifique sauf CSO si atteinte d'organe sévère. Surveillance prolongée 6-12 mois (rechute, séquelles auto-immunes: thyroïdite, diabète, lupus, hépatite chronique).

🔑 Mesure n°5 — Pharmacovigilance OBLIGATOIRE

• Déclaration au CRPV (Centre régional de pharmacovigilance) — obligation légale (Art. R.5121-161 CSP).
• Carte d'allergie médicamenteuse au patient + lettre détaillée au médecin traitant + au pharmacien.
• Information du patient: éviction à VIE du médicament en cause + classe pharmacologique apparentée.
• Bilan allergologique différé (6 sem - 6 mois): tests épicutanés / patch tests (sécurité + sensibilité), tests intradermiques contre-indiqués en aigu et avec prudence à distance pour SJS/NET.

Médicaments les plus fréquemment incriminés (à mémoriser)

Orientation

Pièges

• Confondre exanthème viral / toxidermie bénigne / SJS débutant: tout exanthème fébrile sous médicament récent justifie une surveillance rapprochée 48-72 h (la NET peut débuter par un simple rash maculo-papuleux).
• Erreur d'imputabilité: oublier les médicaments OTC, phytothérapie, allopurinol qui passe sous le radar.
• Réintroduction d'un suspect "améliore" l'éruption: NE JAMAIS reprendre un médicament incriminé.
• Sous-doser la réhydratation: la NET = perte cutanée massive type brûlure, le Parkland s'applique.
• Antibioprophylaxie systématique: à proscrire (sélection MDR, ne prévient pas le sepsis).
• Corticoïdes IV bolus en SJS/NET: risque sepsis, bénéfice non prouvéavis spécialisé impératif.
• Sortie sans déclaration CRPV = défaut d'information + risque médico-légal.
• Sortie sans carte d'allergie + lettre transmise = risque de réexposition (carbamazépine → lamotrigine cross-réactivité).
• DRESS: oublier la surveillance à 3-6-12 mois: rechutes possibles + risque de pathologies auto-immunes secondaires (thyroïdite, DT1 fulminant, lupus, hépatite).
• Réactivation HHV-6/EBV/CMV dans DRESS: doser charges virales, peut nécessiter avis infectio (rare).
• Ne pas évaluer la SCB décollée à J0 ET J3 (sous-estime initialement la NET — d'où SCORTEN à H24 ET J3).

📞 Centres experts

• Centre de référence des dermatoses bulleuses toxiques et auto-immunes (Hôpital Henri-Mondor, Créteil — coordination Pr Wolkenstein).