ORL/ophtalmo

Red flags (à éliminer en 30 sec — complications graves)

1. Cellulite orbitaire: œdème péri-orbitaire + douleur + fièvre + diplopie + exophtalmie + BAV → urgence ORL/ophtalmo.
2. Méningite / abcès cérébral: céphalée majeure, syndrome méningé, troubles neuro, fièvre élevée.
3. Thrombophlébite du sinus caverneux: ophtalmoplégie + ptosis + exophtalmie ± bilatérale, V1/V2 atteints, AEG.
4. Ostéomyélite frontale (tumeur de Pott): tuméfaction frontale fluctuante + fièvre + céphalée + sinusite frontale.
5. Sinusite aiguë chez immunodéprimé: suspicion mucormycose (diabétique acidocétosique, hémopathie, greffe) — extension fulminante, escarre noire palais.
6. Sinusite ethmoïdale aiguë du nourrisson: œdème palpébral fébrile = ethmoïdite jusqu'à preuve du contraire — hospit + ATB IV.

Anamnèse ciblée

1. Tempo: sinusite aiguë (<4 sem), bactérienne probable si persistance >10 j ou aggravation secondaire après amélioration ("double sickening") ou forme d'emblée sévère (fièvre ≥39 °C + douleur intense pulsatile + écoulement purulent).
2. Localisation: maxillaire (douleur sous-orbitaire pulsatile, augmentée à l'antéflexion), frontale (douleur sus-orbitaire matinale), ethmoïdale (canthus interne, œdème palpébral), sphénoïdale (céphalée rétro-orbitaire/occipitale profonde).
3. Signes orbitaires: œdème palpébral, exophtalmie, ophtalmoplégie, diplopie, BAV.
4. Signes neuro: céphalée majeure, raideur méningée, vomissements, convulsions, déficit, troubles vigilance.
5. Terrain: diabète mal équilibré, immunodépression (hémopathie, greffe, corticoïdes chronique, VIH), trauma facial, chir sinus récente.
6. ATCD: rhinopharyngite récente, allergie, mucoviscidose, polypose nasosinusienne.

Examen clinique focal

• Constantes: T°, TA, FC, FR, SpO₂, EVA.
• Inspection faciale: œdème péri-orbitaire (uni vs bilatéral), tuméfaction frontale, exophtalmie, ptosis, asymétrie.
• Palpation: sensibilité sinus maxillaire (sous-orbitaire), frontal (sus-orbitaire), ethmoïdal (angle interne de l'œil), sphénoïdal (vertex/rétro-orbitaire).
• Rhinoscopie antérieure: pus au méat moyen, polypes, déviation septale.
• Ophtalmo: acuité visuelle, motilité oculaire (paralysie III, IV, VI), pupille, fond d'œil (œdème papillaire), tonus.
• Neuro: raideur méningée, signe de Kernig/Brudzinski, paires crâniennes (V, VI, VII), Glasgow, déficit focal.
• Examen buccal: palais (escarre noire = mucormycose chez immunodéprimé), dents (sinusite maxillaire odontogène).

Examens complémentaires

• Indispensables (sinusite compliquée):
• NFS, CRP, hémocultures × 2 si fièvre, ionogramme, glycémie.
• TDM sinus avec/sans injection + TDM cérébrale: niveau hydro-aérique, comblement, abcès orbitaire (sous-périosté, intra-conique), méningite, abcès cérébral, thrombose sinus caverneux.
• IRM: meilleure pour complications intracrâniennes, thrombose sinus caverneux, mucormycose.
• PL si suspicion méningite (après imagerie).
• Selon contexte: prélèvement bactériologique du méat moyen (par ORL, intérêt limité en urgence), panoramique dentaire si origine odontogène, fibroscopie nasale ORL.
• Inutiles à NE PAS demander: radiographies standard des sinus (Blondeau, Hirtz) — abandonnées au profit du TDM; bilan ORL programmé sur sinusite simple.

Critères de gravité / Stadification (Chandler — cellulite orbitaire)

Prise en charge

Sinusite aiguë maxillaire / frontale non compliquée

• Antalgie-antipyrétique: paracétamol.
• Lavages de nez sérum physiologique × 4-6/j.
• Corticoïdes nasaux (béclométhasone, mométasone) optionnels.
• Décongestionnant nasal courte durée (oxymétazoline) — éviter prolongé (rhinite médicamenteuse).
• ATB seulement si critères (forme sévère d'emblée OU persistance >10 j OU "double sickening" OU origine dentaire OU complications):
• Amoxicilline [Clamoxyl®] 1 g × 3/j PO × 7 j (adulte).
• Amoxicilline-clavulanique [Augmentin®] 1 g × 3/j si origine dentaire / échec amox.
• Allergie: pristinamycine 1 g × 3/j ou doxycycline 200 mg/j ou C2G-C3G PO.

Sinusite aiguë compliquée — règles générales

• Hospitalisation systématique.
• ATB IV à large spectre rapidement après prélèvements/imagerie:
• Céfotaxime [Claforan®] 1-2 g × 3/j IV ou ceftriaxone [Rocéphine®] 2 g × 1/j IV
• + métronidazole [Flagyl®] 500 mg × 3/j IV (couverture anaérobies)
• ± vancomycine 15-20 mg/kg × 2-3/j IV si suspicion staphylocoque (cellulite, complication intracrânienne) — surveillance dosages.
• Durée 10-14 j (forme orbitaire) à 4-6 semaines (forme intracrânienne) selon évolution.
• Avis ORL urgence: drainage sinusien (méatotomie, ethmoïdectomie endoscopique) si abcès non régressif sous ATB.
• Avis ophtalmo si signes orbitaires.
• Avis neurochirurgical si abcès cérébral, empyème sous-dural.
• Corticothérapie discutée pour réduire l'œdème orbitaire (controversé, en accord avec ORL/ophtalmo).
• HBPM préventive en cas d'hospit + alitement, anticoagulation curative si thrombose sinus caverneux confirmée (controversée, débat persistant; pas de consensus français formel).

Ethmoïdite aiguë du nourrisson

• Hospitalisation systématique, ATB IV (céfotaxime + métronidazole), surveillance ophtalmo, TDM, drainage si abcès.

Mucormycose (immunodéprimé)

• Urgence vitale.
• Amphotéricine B liposomale [AmBisome®] 5-10 mg/kg/j IV.
• Débridement chirurgical large ORL.
• Équilibration diabète / décompensation acidocétosique.
• Avis infectio/hémato/greffeur.

Cas particulier

• Grossesse: éviter doxycycline, fluoroquinolones; amoxicilline ou ceftriaxone ok.
• Origine dentaire: avis odonto + traitement de la cause (extraction, drainage abcès), ATB amox-clav prolongée.

Orientation

Pièges

• Œdème palpébral fébrile chez l'enfant: ethmoïdite jusqu'à preuve du contrairepas une conjonctivite.
• Sinusite "qui ne passe pas": penser origine dentaire, polypose, mucormycose, K (carcinome ethmoïde / maxillaire).
• Céphalée intense + sinusite + fièvre: penser méningite / abcès → imagerie + PL.
• Diabétique acidocétosique avec sinusite + douleur disproportionnée + escarre noire = mucormycose, urgence vitale.
• AINS / corticoïdes seuls sur sinusite bactérienne non drainée: risque d'aggravation et de complication.
• « Sinusite frontale chronique » + tuméfaction frontale = tumeur de Pott jusqu'à preuve du contraire.
• Antibio sur sinusite virale (durée <10 j, pas de signes sévères) = surconsommation et résistance.
• Thrombose sinus caverneux: tableau souvent atypique (bilatéralisation, paralysie multi-crânienne, AEG) — IRM avec séquences veineuses.