ORL/ophtalmo

Red flags (à éliminer en 30 sec)

1. Mastoïdite: tuméfaction rétro-auriculaire, décollement du pavillon, fièvre, AEG (urgence ORL — antibio IV, drainage).
2. Paralysie faciale périphérique sur OMA: compression du VII intra-pétreux.
3. Méningite otogène / abcès cérébral: céphalée, vomissements, raideur, signes neuro.
4. Labyrinthite: vertige rotatoire intense + hypoacousie + nystagmus.
5. Thrombophlébite du sinus latéral: fièvre prolongée, œdème mastoïdien, signes neuro.
6. Otite externe maligne (nécrosante): diabétique âgé / immunodéprimé, douleur disproportionnée, otorrhée, granulations conduit, paralysie crânienne (VII, IX, X, XI) → Pseudomonas, mortalité élevée.

Anamnèse ciblée

1. Tempo: début aigu (OMA) après rhinopharyngite vs progressif.
2. Age: enfant <2 ans (OMA très fréquente, bilatérale) vs adulte (rare, rechercher dysfonctionnement tubaire, K nasopharynx).
3. Otalgie: intensité, irradiation mandibule, fièvre.
4. Otorrhée: depuis quand, aspect (purulent = perforation tympanique, séreux = otite externe, sanglant = trauma).
5. Hypoacousie, sensation d'oreille bouchée.
6. Vertiges, acouphènes, paralysie faciale.
7. Trigger otite externe: baignade, bouchon, coton-tige, eczéma, prothèses auditives, diabète.
8. ATCD: OMA récidivantes, ATT en place, diabète, immunodépression, ATB récente.

Examen clinique focal

• Constantes: T°, FC, EVA.
• Otoscopie (examen clé):
• OMA congestive: tympan rouge, repères présents, mobilité conservée (souvent virale, pas d'ATB).
• OMA purulente / collectée: tympan bombé, opaque, jaunâtre/blanchâtre, repères effacés, ± otorrhée si perforation.
• Otite séromuqueuse: tympan ambré/rétracté avec niveau hydroaérique, hypoacousie, peu douloureuse.
• Otite externe: conduit inflammatoire, œdématié, otorrhée crémeuse, traction du pavillon douloureuse (signe pathognomonique), tympan normal.
• Otomycose: filaments noirâtres / blancs dans le conduit.
• Examen rétro-auriculaire: tuméfaction, douleur, décollement du pavillon (mastoïdite).
• Paires crâniennes: VII (Bell ? Otite ?), V, VIII, IX-X-XI.
• Signes méningés, neuro.

Examens complémentaires

• Indispensables (formes typiques): aucun en routine.
• Selon contexte:
• Prélèvement otorrhée si forme récidivante, échec ATB, otite externe maligne, immunodéprimé.
• NFS, CRP si suspicion complication.
• TDM rocher / mastoïde + cérébrale si mastoïdite, paralysie faciale, signes neuro, otite externe maligne.
• Audiogramme à distance si hypoacousie persistante.
• Inutiles à NE PAS demander: prélèvements bactériologiques systématiques, imagerie sur OMA simple.

Critères ATB de l'OMA (RBP française)

Prise en charge

OMA purulente — antibiothérapie

Enfant sans allergie

• Amoxicilline [Clamoxyl®] 80-90 mg/kg/j en 2-3 prises PO × 8-10 j (<2 ans) ou × 5 jours (≥2 ans).
• Amoxicilline-acide clavulanique [Augmentin®] 80 mg/kg/j si syndrome otite-conjonctivite (Haemophilus β-lactamase + suspect) ou échec amox.

Enfant allergie pénicillines sans CI C3G

• Céfpodoxime [Orelox®] 8 mg/kg/j en 2 prises × 5-8 j.

Enfant allergie vraie aux β-lactamines

• Si allergie pénicilline sans CI aux céphalosporines (situation la plus fréquente): céfpodoxime-proxétil 8 mg/kg/j en 2 prises (max 400 mg/j) × 10 j — schéma de référence HAS/SPILF/GPIP « Choix et durées d'antibiothérapies: OMA purulente de l'enfant ». Si CI vraie à toutes les β-lactamines: cotrimoxazole [Bactrim®] 30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole en 2 prises × 8-10 j, sous réserve de l'écologie locale (érythromycine-sulfafurazole [Pédiazole®] non disponible en France). .

Adulte

• Amoxicilline 1 g × 3/j PO × 5 j (forme non compliquée), ou amox-clav 1 g × 3/j si suspicion résistance / sinusite associée.

Antalgie / mesures associées

• Paracétamol systématique 15 mg/kg × 4/j (enfant), 1 g × 3-4/j (adulte).
• Pas d'AINS en première intention si suspicion complication (controversé).
• Pas de gouttes auriculaires antibiotiques sur tympan intact.
• Gouttes auriculaires antibiotiques (ofloxacine [Oflocet® gouttes]) autorisées en cas de perforation tympanique / OMA à tympan ouvert / ATT — pas d'aminosides ototoxiques sur tympan ouvert.
• Réévaluation J3 systématique si pas d'amélioration.

Otite externe simple

• Toilette douce au sérum physiologique, séchage soigneux.
• Ofloxacine gouttes [Oflocet®] 0,3 %: 5 gouttes × 2/j × 7-10 j, ou
• Polymyxine B + néomycine + dexaméthasone [Polydexa®] 1 gtt × 2/j × 7 j (CI si tympan perforé ou ATT — risque ototoxicité aminoside).
• Antalgie palier 1-2.
• Mèche expansible (Pop-Otowick®) si conduit très œdémateux.
• Éviction baignade 1 semaine.

Otomycose

• Aspirations répétées + antifongique local: clotrimazole ou alcool boriqué à 2 % ou acide acétique 2 %.

Otite externe maligne (Pseudomonas, diabétique âgé)

• Hospit + avis ORL urgent + imagerie (TDM rocher, scinti) + prélèvements.
• Ciprofloxacine [Ciflox®] 750 mg × 2/j PO ou 400 mg × 2-3/j IV × 6-8 semaines minimum; ± ceftazidime selon antibiogramme.
• Équilibration diabète. Mortalité ~20 %.

Cas particulier

• OMA récidivante (≥3/6 mois ou ≥4/an): avis ORL pour aérateurs trans-tympaniques (ATT).
• Mastoïdite: ATB IV à large spectre (céfotaxime + métronidazole ou amox-clav) + paracentèse + drainage chir si abcès; TDM systématique.

Orientation

Pièges

• Otoscopie chez enfant pleureur: tympan rouge non bombé = vasodilatation pleurnichement, pas obligatoirement OMA. Bombement + opacité = signe clé.
• Aminoside local sur tympan ouvert = ototoxicité, surdité — proscrire (Polydexa® CI).
• OMA chez l'adulte: penser à examiner le nasopharynx (cavum) si unilatérale persistante → carcinome du cavum.
• Otite externe maligne sous-diagnostiquée: diabète + otalgie disproportionnée + otorrhée persistante = scanner et avis ORL.
• ATB sur otite séromuqueuse: inutile et délétère — la SOM est non infectieuse aiguë.
• Coton-tige: facteur déclenchant n°1 de l'otite externe — éducation.
• Diabétique + otite externe « banale » = ne jamais sous-estimer, surveillance rapprochée.
• Paralysie faciale + OMA = drainage en urgence (paracentèse) + ATB IV.