ORL/ophtalmo

Red flags (à éliminer en 30 sec)

1. Choc hémorragique: TA, FC, pâleur, marbrures — épistaxis abondante / postérieure.
2. Anticoagulant (AVK, AOD), antiagrégants (Aspirine, P2Y12) — hospit large.
3. HTA non contrôlée sévère.
4. Trauma facial / nasal récent — éliminer fracture, hématome de cloison.
5. Trouble de l'hémostase connu / suspecté (hémopathie, hépatopathie, thrombopathie).
6. Récidive multiple / familiale — penser maladie de Rendu-Osler (HHT).
7. Néoplasie ORL: épistaxis répétée unilatérale + obstruction nasale + adénopathie (fibrome nasopharyngien adolescent ♂, UCNT).

Toute épistaxis sous anticoag = méchage + hospit large, indépendamment de l'INR à la baisse.

Anamnèse ciblée (5-7 questions clés)

1. Latéralité: unilatérale (vasculaire, néoplasie, trauma) vs bilatérale.
2. Antériorité: 1er épisode / récidivant; saignement extériorisé (antérieur) vs déglutition de sang/hémoptysie (postérieur).
3. Durée, abondance estimée (caillots, nombre de compresses, malaise).
4. TTT: anticoag, antiagrégant, AINS, corticoïdes, INH (rhinotrope).
5. Comorbidités: HTA, hépatopathie, hémopathie, IR, cancer ORL/sinus.
6. Trauma / chir ORL récente: choc, mouchage violent, picage, drogues sniffées (cocaïne), corps étranger (enfant).
7. ATCD familiaux: Rendu-Osler (télangiectasies cutanéo-muqueuses, anémie chronique).

Examen clinique focal

• Constantes: TA (HTA sévère ?), FC, FR, SpO₂, T°, EVA, recoloration cutanée, conscience.
• Inspection: vésicules cutanées (Rendu-Osler), pétéchies, ecchymoses, ictère.
• Rhinoscopie antérieure (miroir frontal ou speculum + bonne lumière):
• Mouchage doux pour évacuer caillots.
• Identifier la tache vasculaire de Kiesselbach (90 % des épistaxis: antérieure, cloison antéro-inférieure).
• Rechercher hématome de cloison (collection bombée, perforation menacée).
• Examen pharyngé: sang dans le cavum = épistaxis postérieure (10 %, plus grave, souvent sujet âgé HTA/anticoag).
• Téguments: pétéchies, télangiectasies (Rendu-Osler), purpura.

Examens complémentaires

• Indispensables si abondante / sous anticoag / suspicion trouble hémostase:
• NFS plaquettes, TP/TCA, INR (si AVK), créat (poids vif pour AOD), groupe-Rh-RAI si transfusion possible.
• Activité anti-Xa spécifique selon AOD si disponible.
• Iono, troponine si SCA possible (sujet âgé, dyspnée).
• Selon contexte: RxT, ECG, fibroscopie ORL si récidivante ou tableau atypique, TDM facial/sinus si épistaxis unilatérale répétée + suspicion néoplasie.
• Inutiles à NE PAS demander: TDM systématique sur 1er épisode bénin antérieur.

Score(s) / Localisation

Prise en charge — algorithme par étapes

Étape 1 — Mesures initiales (1ère minute)

• Position assise penché en avant, pas allongé.
• Mouchage doux pour évacuer caillots.
• Compression bidigitale ferme sous les os propres (pince pouce + index sur les ailes du nez), ≥10 minutes en continu sans relâcher.
• Compresse glacée sur la racine du nez.
• Surveillance constantes; traiter HTA si TA ≥180/110 (urapidil [Eupressyl®] 25 mg IV titration ou nicardipine [Loxen®] 1 mg IV puis perfusion).

Étape 2 — Si échec compression → cautérisation

• Anesthésie locale: tampon avec lidocaïne 5 % + naphazoline ou xylocaïne-naphazoline mèche compresseuse 5-10 min.
• Cautérisation chimique: crayon de nitrate d'argent sur la tache de Kiesselbach (point par point, ne pas cautériser bilatéralement la cloison = risque perforation).
• Cautérisation électrique par ORL si disponible.

Étape 3 — Si échec ou saignement abondant → méchage antérieur

• Mèche résorbable (Surgicel®, Pangen®, Algostéril®) si trouble hémostase / anticoag: moins traumatique au retrait.
• Mèche non résorbable: tampon hémostatique (Merocel®) ou mèche grasse, retrait à 48-72 h par ORL.
• Antibioprophylaxie: non systématique en cas de tamponnement. Indiquée en cas de tamponnement antérieur non résorbable de durée > 48 h et/ou s'il existe une autre indication (valvulopathie, déficit immunitaire). Amoxicilline-acide clavulanique est recommandée pendant le méchage et les 5 jours après le déméchage; en cas d'allergie à la pénicilline, clarithromycine.

Étape 4 — Méchage postérieur (saignement persistant après méchage antérieur)

• Sonde double ballonnet (Bivona®, Rapid-Rhino® postérieur) ou sonde de Foley n°12-14 gonflée 10 mL dans le cavum + traction douce + méchage antérieur.
• Hospit obligatoire + avis ORL: risque hypoxie, ischémie de l'aile narinaire, déplacement.
• Scope SpO₂, monitorage, antalgie, antibioprophylaxie systématique.

Étape 5 — Échec méchage postérieur → ORL spécialisée

• Embolisation artérielle (sphéno-palatine, faciale) par radiologie interventionnelle.
• Ligature chirurgicale sphéno-palatine endoscopique.
• Transfusion si Hb <7 g/dL ou mauvaise tolérance.

Gestion anticoag / antiagrégant

• AVK + saignement actif: arrêt + PPSB 25 UI/kg IV + vitamine K 10 mg IV/PO si INR sus-thérapeutique (cf. fiche hémorragie sous AVK 06.x).
• AOD + saignement abondant: arrêt + antidote spécifique si dispo: idarucizumab [Praxbind®] 5 g IV (2 × 2,5 g consécutifs, pour dabigatran), andexanet alfa [Ondexxya®] (pour anti-Xa apixaban/rivaroxaban — accès et coût limité); à défaut, CCP / PPSB 25-50 UI/kg IV selon protocole GIHP.
• Aspirine / clopidogrel: poursuite si indication coronaire impérieuse; arrêt 24-48 h discuté si saignement grave.

Cas particulier

• Enfant: corps étranger à éliminer (chercher unilatéral, écoulement purulent; pince à mors longs après anesthésie de contact). Saignement de Kiesselbach surtout, cautérisation prudente.
• Grossesse: épistaxis fréquente (hyperhémie + congestion), traitement local, éviter naphazoline (vasoconstricteur), préférer compression et sérum salé.
• Rendu-Osler: prise en charge spécifique (laser, sclérose, dermoplastie de Saunders); saignements ITERATIFS = supplémentation fer.

Orientation

Pièges

• Compression mal placée (sur les os propres) = inefficace. Comprimer sur les parties molles (ailes du nez).
• Allongé tête en arrière: favorise déglutition, masque l'abondance, expose à l'inhalation. Toujours assis penché en avant.
• Cautérisation bilatérale de la cloison = perforation à terme.
• Méchage postérieur sans surveillance scope: hypoxie par réflexe nasovagal, nécrose alaire.
• Oublier l'antibioprophylaxie sur méchage prolongé: choc toxique staphylococcique (rare mais documenté).
• AINS au retour: prolonge / fait récidiver — proscrire 1 semaine.
• Hématome de cloison méconnu: abcès → nécrose cartilage → ensellure nasale; drainer en urgence ORL.
• Hypertension artérielle aiguë: conséquence ou cause ? Souvent réactionnelle (anxiété + douleur). Re-mesurer à distance après arrêt du saignement avant tout TTT anti-HTA chronique.