Psy

Red flags (à éliminer — c'est un diagnostic d'EXCLUSION)

1. SCA: femme, sujet âgé, FdR CV, douleur constrictive → ECG + tropo (fiche 01.1, 01.3).
2. EP: dyspnée brutale + tachycardie + FdR thrombo-embolique → algorithme EP (fiche 01.4).
3. Hypoglycémie: dextro systématique.
4. Hyperthyroïdie / phéochromocytoma: tachycardie + sueurs + tremblements récurrents.
5. Asthme / BPCO: sibilants, DEP, SpO₂.
6. Pneumothorax: douleur unilatérale + dyspnée brutale.
7. Toxique: cocaïne, amphétamines, cannabis, caféine; sevrage alcool/BZD.
8. Crise convulsive partielle (temporale): déjà-vu, automatismes, amnésie post-critique.
9. Vertige central / AVC vertébro-basilaire: dysarthrie, diplopie, ataxie.

Premier épisode = bilan minimal somatique. Récidive identique chez patient connu, examen normal = pas de bilan systématique.

Anamnèse ciblée (5-7 questions clés)

1. Mode de début: brutal, pic <10 min, durée habituelle 20-30 min (DSM-5).
2. Symptômes (≥4/13 critères DSM-5): palpitations, sueurs, tremblements, dyspnée, sensation d'étouffement, douleur thoracique, nausées, vertiges, frissons/bouffées de chaleur, paresthésies, déréalisation/dépersonnalisation, peur de perdre le contrôle/devenir fou, peur de mourir.
3. Trigger: situationnel (transports, foule, espace clos = agoraphobie) vs spontané.
4. Antécédents: épisodes similaires (trouble panique si ≥1 mois inquiétude entre crises), TAG, dépression, trauma, phobie.
5. Consommations: caféine, cocaïne, amphétamines, cannabis, alcool (intox/sevrage), médicaments (corticoïdes, salbutamol, théophylline, lévothyrox, IRS débuts).
6. Comorbidités: asthme, BPCO, cardiopathie, dysthyroïdie, anémie, vertige.
7. TTT en cours: BZD chronique (sevrage ?), antidépresseurs.

Examen clinique focal

• Constantes: TA, FC, FR, SpO₂, T°C, dextro, EVA.
• Cardio: auscultation, recherche d'arythmie, palpation pouls périphériques.
• Pulm: auscultation (sibilants, foyer), DEP si suspicion asthme.
• Neuro: pas de déficit focal, pas de signes méningés.
• Téguments: sueurs, tremblements, marques d'injection.
• Thyroïde: palpation (goitre), signes d'hyperthyroïdie (exophtalmie, hypersudation).

Examens complémentaires

• Premier épisode:
• ECG systématique (élimine SCA, arythmie, QTc).
• Dextro, β-hCG (femme âge procréer), iono, NFS si signes associés.
• TSH au moins 1× (hyperthyroïdie fréquente, traitement curatif).
• Toxiques urinaires si tableau atypique.
• Pas de tropo, pas de D-dimères en routine si pas de red flag — ces tests faussement + chez patients anxieux multiplient les examens inutiles.
• Récidive chez patient connu: aucun bilan systématique si examen normal et tableau habituel.
• Inutiles à NE PAS demander: D-dimères "pour se rassurer" (faux positifs nombreux, escalade TDM injecté inutile); RxT systématique; gaz du sang systématique.

Score(s)

Prise en charge

Première intention — déstresser, contenir, expliquer

• Environnement calme, position confortable, présence soignante rassurante.
• Réassurance verbale: « C'est une crise d'angoisse, vous ne mourrez pas, ça va passer en 20-30 min ».
• Respiration contrôlée: 4 sec inspi / 6 sec expi (allonge l'expi, lutte contre hyperventilation). Ne pas faire respirer dans un sac (risque d'hypoxie, abandonné).
• Hydratation orale.
• Surveillance SpO₂, FC, TA (la plupart régressent spontanément).

Anxiolyse pharmacologique — uniquement si crise persistante / sévère

• Hydroxyzine [Atarax®] 25-100 mg PO 1× (sans dépendance, attention QTc, glaucome, prostate).
• Diazépam [Valium®] 5-10 mg PO 1× ou oxazépam [Séresta®] 10-50 mg PO 1× (action plus rapide PO; demi-vie courte oxazépam = mieux sujet âgé / IH).
• Alprazolam [Xanax®] 0,25-0,50 mg PO si BZD habituelle du patient.
• Voie IM/IV rarement nécessaire; si oui: diazépam 5-10 mg IM/IV lente (scope) ou midazolam 1-2,5 mg IV titration en environnement surveillé.

Pas en première intention

• β-bloquant (propranolol): seulement si symptomatologie cardio-sympathique (tremblements, tachycardie) dominante chez un patient sans CI — discutable, hors AMM stricte attaque panique.
• Neuroleptiques: pas indiqués dans l'attaque de panique simple.

Cas particulier

• Grossesse: éviter BZD systémiques (préférer hydroxyzine, réassurance, kinésithérapie respiratoire).
• BPCO / SAS / sujet âgé: doses ↓ BZD, durée la plus courte, surveiller dépression respiratoire.
• ATCD addiction: pas de BZD ambulatoire (risque mésusage), préférer hydroxyzine + suivi psy.
• Sevrage BZD: reprendre la BZD habituelle ou diazépam, ne pas laisser sortir avec sevrage non contrôlé.

Suivi (essentiel pour éviter le « tourisme SU »)

• MG sous 7 j systématique avec courrier expliquant le diagnostic.
• TCC = traitement de référence du trouble panique (RBP HAS).
• IRS (sertraline, paroxétine, escitalopram) si trouble panique avéré → introduction par MG/psy, pas en SU.

Orientation

Pièges

• « Hyperventilation = sac en plastique »: abandonné (hypoxie, hypercapnie paradoxale). Préférer respiration contrôlée 4/6.
• Premier épisode chez >40 ans: penser SCA, EP, hyperthyroïdie, phéochromocytome AVANT panique psychogène.
• Femme jeune + dyspnée brutale + tachycardie + COP/post-partum = EP jusqu'à preuve du contraire.
• D-dimères chez patient anxieux à faible probabilité = piège, multiplie les TDM inutiles. Faire le score Wells d'abord.
• « Trouble panique connu » sans bilan: récidive atypique mérite un ECG + dextro au minimum.
• BZD ambulatoire au long cours = piège (dépendance, mésusage) — privilégier ponctuel + TCC.
• Prescrire de la sertraline en SU: pas le rôle. Courrier MG + RDV psy.
• Crise convulsive partielle temporale mimant panique: signes neuro + amnésie post-critique → EEG.