Psy

Red flags (à éliminer en 30 sec)

1. Geste imminent: scénario précis (lieu, date, moyen, accès à l'arme/médicaments), lettre d'adieu rédigée, distribution des biens, apaisement suspect après période d'angoisse.
2. TS très récente (<24-72 h) ou geste interrompu de justesse.
3. Trouble psy décompensé: épisode dépressif sévère avec idées de mort, mélancolie délirante, BDA, épisode maniaque mixte, schizophrénie avec hallucinations impératives.
4. Intoxication aiguë (alcool, stupéfiants) — désinhibe et masque l'évaluation.
5. Cause organique ou retentissement somatique post-IMV/IMS (cf. fiche tox).
6. Isolement social majeur + perte récente (deuil, séparation, licenciement, humiliation).

Doute = avis psy en présentiel + ne JAMAIS laisser sortir sans réévaluation.

Anamnèse ciblée (RUD: Risque · Urgence · Dangerosité)

Risque (terrain → vulnérabilité)

1. ATCD personnels: TS antérieures (× combien, méthode, létalité), hospit psy, suivi en cours, observance.
2. ATCD familiaux: suicide au premier degré.
3. Comorbidités psy: EDC, trouble bipolaire (phase mixte ++), schizophrénie, tr. personnalité limite, addictions, anorexie.
4. Comorbidités somatiques: douleur chronique, K évolutif, maladie dégénérative.
5. Événements de vie: deuil <6 mois, rupture, perte d'emploi, harcèlement, abus, jugement, sortie d'hospit récente (risque suicidaire majeur dans le mois suivant la sortie d'hospit psy; cf. Chung DT et al., JAMA Psychiatry 2017;74(7):694-702 — méta-analyse, taux suicide post-décharge ~100/100 000 patient-années, soit plusieurs centaines de fois la population générale).

Urgence (où en est-il dans son scénario)

• Faible: idées passives « si je ne me réveillais pas… », pas de plan, ambivalence, demande d'aide.
• Moyenne: idées actives avec plan flou, scénarios envisagés mais pas figés, hésitation, anxiété, espoir résiduel.
• Élevée: plan précis (date · lieu · moyen), accès au moyen, calme apparent / décisionnel, rupture du lien, pas d'ambivalence.

Dangerosité (létalité du moyen + accès)

• Élevée: arme à feu au domicile, médicaments cardiotropes/opiacés stockés, lieu en hauteur accessible, voiture seul.
• Faible: moyen non létal, moyen inaccessible, environnement protecteur (famille, hospit).

Verbaliser directement: « Avez-vous des idées de vous faire du mal, de mourir ? Avez-vous un plan ? Comment ? Quand ? »questionner ne provoque PAS le passage à l'acte.

Examen clinique focal

• Constantes: TA, FC, FR, SpO₂, T°C, glycémie cap, Glasgow, dextro. Rechercher signes d'imprégnation/sevrage (alcool, BZD, opiacés).
• Examen général: marques de strangulation, plaies par arme blanche aux poignets/cou, signes d'IMV (myosis/mydriase, hypersialorrhée, sueurs, encombrement).
• Psy: contact (regard, ralentissement), discours (cohérence, désorganisation, idées délirantes), affect (apathie, angoisse, labilité), critique du geste, ambivalence, projets, ressources, alliance thérapeutique.
• Examen somatique complet obligatoire avant toute orientation psy (toute lésion = bilan).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• β-hCG femme en âge de procréer.
• Glycémie cap, iono, créat, NFS, bilan hépatique, CPK (rhabdo si station prolongée), TP/TCA, gaz du sang si trouble de conscience.
• ECG systématique (QTc avant introduction d'antipsy; IMV cardiotrope).
• Toxiques: alcoolémie, paracétamol + salicylés systématiques après IMV même non avouée, BZD/opiacés/cocaïne/cannabis selon contexte.
• TDMc si trauma crânien, vigilance altérée inexpliquée, déficit focal, sujet âgé avec confusion d'emblée.
• Selon contexte: NH3, lactate, lithiémie, valproïdémie si TTT en cours, recherche CO si tentative dans véhicule fermé.
• Inutiles à NE PAS demander: pas de bilan exhaustif systématique chez patient orienté, calme, ATCD connus, sans tox suspecte.

Score(s) / Outils

Prise en charge

Première intention — en SU

• Mise en sécurité immédiate: box dédié, retrait des objets dangereux (ceinture, lacets, briquet, médicaments), surveillance rapprochée (1/4 h), accompagnement non jugeant.
• Évaluation somatique systématique avant transfert psy.
• Anxiolyse si agitation/angoisse majeure: oxazépam [Séresta®] 10-50 mg PO 1× (préférer demi-vie courte, faible accumulation) ou hydroxyzine [Atarax®] 25-100 mg PO (CI si QTc allongé, glaucome fermé). Si voie IM nécessaire: cf. fiche 10.2.
• Évaluation psychiatrique en présentiel — délai cible le plus court possible en SU.

Sécurisation de l'environnement

• Information de l'entourage (avec consentement, sauf péril imminent).
• Sécurisation des moyens létaux à domicile (armes confiées, médicaments verrouillés/limités).
• Limitation des prescriptions à conditionnement court (1 sem) si RAD.

Suivi post-crise (RAD encadrée)

• VigilanS: inclusion systématique si TS (couverture nationale depuis 2018 mais variable selon ARS — vérifier procédure locale du SU).
• Carte ressource remise: 15 / 3114 (numéro national de prévention du suicide, gratuit 24/7) / SOS amitié / médecin traitant.
• Rendez-vous psy/CMP <7 j organisé avant la sortie (pas un papier remis).
• Antidépresseur si EDC: différer l'introduction à l'évaluation psy structurée (lever de l'inhibition possible J7-J15surveillance renforcée).

Cas particulier

• Adolescent / mineur: avis pédopsy obligatoire, information parentale (sauf maltraitance), hospitalisation en pédiatrie/pédopsy (HAS 2014, « Manifestations dépressives à l'adolescence: repérage, diagnostic et prise en charge en soins de premier recours », recommandations adoptées 12 nov 2014).
• Sujet âgé: risque très élevé (létalité ↑, ambivalence ↓, peu de signaux). Toute idée suicidaire = avis psy. Rechercher EDC, douleur, isolement, K, deuil.
• Grossesse / post-partum: équipe périnat, mère-bébé, vigilance sur psychose puerpérale (urgence).
• Refus de soins + danger imminent: SPDT/SPDRE → fiche 10.3.

Orientation

Pièges

• Apaisement suspect: patient agité qui se calme brutalement après visite = scénario potentiellement figé. Ne pas se rassurer.
• « Il faisait du chantage »: tout geste, même considéré "manipulatoire", expose à un risque létal et impose la même rigueur d'évaluation.
• Alcoolisation aiguë: ne pas conclure sous toxiqueréévaluer à jeun.
• Pansement et RAD: une plaie superficielle suturée n'élimine pas une intentionnalité suicidairetoujours évaluer le RUD.
• Antidépresseur en sortie de SU sans suivi rapproché = risque de levée d'inhibition à J7-J15.
• Téléconsultation psy nocturne uniquement: valeur limitée si tableau aigu — préférer présentiel quand possible.
• Mineur: ne jamais laisser sortir sans pédopsy et information parentale.
• Sortie « contre avis médical » sur idéation active = SPI à envisager si danger imminent.