Pédia

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Purpura fébrile: ≥ 1 élément ≥ 3 mm, nécrotique ou ecchymotique → purpura fulminans → ATB pré-hospitalier IMMÉDIAT avant tout transfert.
• Choc: marbrures, TRC > 3 s, tachycardie, PA pincée puis effondrée, lactates.
• Troubles de conscience: Glasgow < 14, somnolence, agitation, convulsions, signes focaux.
• Bombement fontanelle (< 18 mois).
• Vomissements en jet, photophobie, raideur de nuque (fiables > 18 mois).
• Anisocorie, bradycardie + HTA + irrégularité respi (Cushing) → HTIC majeure.

Anamnèse ciblée

1. Durée et installation de la fièvre, mode brutal vs progressif.
2. Signes méningés: céphalées, photophobie, vomissements, raideur de nuque.
3. Apparition de taches: depuis quand, évolution (compter les éléments, marquer au stylo).
4. Comportement: irritabilité, somnolence, geignement, refus alimentaire.
5. Convulsions ? Survenue dans le contexte fébrile.
6. Contage: crèche, école, fratrie, voyage.
7. Vaccinations à jour: pneumocoque (Prevenar 13/20), méningocoque (B / ACWY), Hib.
8. ATCD: asplénie/drépanocytose, déficit immunitaire, brèche ostéoméningée, implant cochléaire, ATB récents.

Examen clinique focal

• Déshabiller intégralement l'enfant pour la recherche de purpura (et recompter au cours de la surveillance, le purpura peut apparaître en quelques minutes).
• Constantes: FC, FR, SpO₂, TRC, PA, T°, glycémie cap, Glasgow.
• Signes méningés:
• Raideur de nuque, Brudzinski, Kernig (peu fiables < 18 mois).
• Hyperesthésie cutanée, geignement.
• Fontanelle bombée (< 18 mois).
• Recherche signes focaux: déficit moteur, paires crâniennes (III, VI, VII), troubles oculomoteurs, ataxie.
• Recherche autre foyer: ORL (otite, sinusite), pulm, abdo, ostéo-articulaire.

Examens complémentaires

• Hémoc systématique (≥ 1 paire, idéalement 2).
• NFS, CRP, PCT, iono, créat, urée, glycémie, GDS, lactates, TP/TCA, fibrinogène (CIVD si purpura).
• PL:
• À FAIRE dans toute suspicion: cytologie, chimie (protéinorachie, glycorachie + glycémie concomitante, lactates), Gram + culture, PCR pneumocoque/méningocoque/HSV/entérovirus, Ag soluble pneumocoque.
• CI absolues à la PL:
  • Signes d'engagement (anisocorie, troubles conscience profonds, signes focaux, bradycardie + HTA, posture de décortication/décérébration).
  • Instabilité hémodynamique majeure (choc non corrigé).
  • Trouble de l'hémostase non corrigé (plaq < 50, INR > 1,5).
  • Purpura fulminans: la PL est différée, ATB en premier.
  • Infection cutanée au site.
• Si PL différée → ne PAS retarder les ATB; hémoc + ATB IV.
• TDM cérébral avant PL: signes focaux, troubles conscience, immunodéprimé, convulsion focale ou crise dans les 30 min, ATCD neurochir.

Interprétation LCR

Prise en charge

1. Purpura fébrile = purpura fulminans suspecté → ATB IMMÉDIATE AVANT TRANSFERT

• Ceftriaxone [Rocéphine®] 50 mg/kg IV (ou IM si voie IV impossible), sans dépasser 1 g en dose unique pré-hospitalière (Instruction DGS/SP/2018/163 du 27 juillet 2018, Tableau I, p.12; document local: 1-iim-instruction-dgs-07-2018).
• Ou céfotaxime [Claforan®] 50 mg/kg IV/IM, sans dépasser 1 g.
• Si pas de C3G dispo (et seulement): amoxicilline 25 mg/kg IV (max 1 g) ou amoxicilline-acide clavulanique — relais par C3G dès que possible.
• Appel SAMU 15 simultané.
• VVP, remplissage NaCl 0,9 % 20 mL/kg si signes de choc (ne doit PAS retarder l'antibiothérapie).
• Déclaration obligatoire ARS dans les 24 h + antibioprophylaxie sujets contacts: rifampicine PO × 2 jours (1 mois-15 ans: 10 mg/kg sans dépasser 600 mg, ×2/j; < 1 mois: 5 mg/kg ×2/j; adulte: 600 mg ×2/j) — Instruction DGS/SP/2018/163, fiche 8-2.

2. Méningite bactérienne suspectée (sans purpura)

• VVP, scope, hémoc, PL si pas de CI dès que possible.
• ATB probabiliste dans les 1 h (ne pas attendre la PL si retardée):

• Dexaméthasone IV 0,15 mg/kg /6 h × 4 jours:
• À débuter juste avant ou avec la 1ʳᵉ dose d'ATB (effet sur séquelles auditives Hib/pneumocoque).
• Indication: enfants ≥ 3 mois avec méningite à pneumocoque ou Hib suspectée (Cochrane Brouwer MC, 2015: réduction des séquelles auditives sévères pour Hib; bénéfice plus modeste pour pneumocoque).

3. Mesures associées

• Remplissage: NaCl 0,9 % 20 mL/kg si choc, jusqu'à 60 mL/kg.
• Drogues vasoactives (noradrénaline) si choc persistant.
• Intubation si Glasgow < 8, choc réfractaire, état de mal.
• Contrôle de la température (paracétamol).
• Anticonvulsivant: BZD si crise (cf. 09.2).
• PaO₂, normocapnie, tête à 30°.

4. Déclaration et prophylaxie de l'entourage

• Déclaration obligatoire ARS dans les 24 h (méningite à méningocoque, suspicion incluse).
• Prophylaxie sujets contacts proches (méningocoque):
• Rifampicine PO × 2 jours: adulte 600 mg ×2/j; nourrisson et enfant 1 mois-15 ans 10 mg/kg ×2/j sans dépasser 600 mg/dose; nouveau-né < 1 mois 5 mg/kg ×2/j.
• Alternatives: ciprofloxacine 500 mg PO dose unique (adulte); ceftriaxone IM dose unique (femme enceinte, allaitement).
• Vaccination si méningo ACWY ou C chez les contacts éligibles.

Exemple posologique — enfant 15 kg (≈ 3 ans), méningite suspectée

• Céfotaxime: 300 mg/kg/j en 4 prises = 1 125 mg IV /6 h.
• Ou Ceftriaxone: 100 mg/kg/j = 1,5 g IV /24 h.
• Dexaméthasone: 0,15 mg/kg = 2,25 mg IV /6 h × 4 j.
• NaCl 0,9 % bolus: 20 mL/kg = 300 mL.
• Rifampicine prophylaxie contacts (enfant): 10 mg/kg /12 h = 150 mg PO /12 h × 2 j.

Orientation

Pièges

• Purpura ne pâlissant PAS à la vitropression = purpura vasculaire → fulminans jusqu'à preuve du contraire.
• Ne PAS attendre la PL pour donner les ATB: si PL retardée (TDM, CI, transport), ATB IV après hémoc dans l'heure.
• C3G ne couvre PAS Listeria: ajouter amoxicilline jusqu'à 3 mois (ou après 50 ans à l'âge adulte).
• Ceftriaxone CI < 1 mois (déplacement bilirubine) → utiliser céfotaxime.
• Dexa avant les ATB (pas après) — effet sur séquelles auditives à pneumocoque/Hib.
• Signes méningés peu fiables < 18 mois: fier au comportement global, à la fontanelle, à la fièvre + irritabilité.
• Méningocoque B: non couvert par le vaccin C/ACWY; vaccin Bexsero® intégré au calendrier vaccinal français obligatoire pour les nourrissons nés à partir du 01/01/2025 (schéma 3 mois, 5 mois, 12 mois) — extension de l'obligation par HCSP/Ministère 2024; vaccination ACWY également obligatoire au 12ᵉ mois depuis 2025.
• Purpura "rhumatoïde" (PR / vasculite IgA): non fébrile, prédominance déclive, ne pas le confondre.
• Encéphalopathie post-infectieuse / ADEM: tableau différentiel, IRM en aval.
• Récidive de méningite: penser à une brèche ostéoméningée, implant cochléaire, fistule LCR.
• HSV: tableau méningo-encéphalitique avec troubles conscience + crise focale + LCR lympho → aciclovir IV systématique en attendant PCR.