Pédia

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Âge < 28 jours = bilan + ATB systématiques (quelle que soit la clinique).
• Aspect septique / "toxic appearance": marbrures, TRC > 3 s, hypotonie/léthargie, geignement, cyanose, polypnée, apnées.
• Purpura (même 1 élément ≥ 3 mm) → purpura fulminans → C3G IV/IM avant transfert (cf. 09.6).
• Hypothermie < 36 °C chez un nouveau-né = équivalent septique.
• Anomalie respi (FR, tirage, geignement, apnée), convulsion, bombement de la fontanelle.
• Refus alimentaire complet > 12 h, vomissements bilieux, ictère néonatal.

Anamnèse ciblée

1. Âge exact en jours (les seuils sont absolus: 28 j, 60 j, 90 j).
2. Mesure de la fièvre: rectale obligatoire chez < 3 mois (axillaire/tympanique non fiables).
3. Périnatal: terme, PROM > 18 h, fièvre maternelle, statut SGB, ATB per-partum, ATCD herpès maternel.
4. Évolution: durée fièvre, contage (fratrie, crèche), prise alimentaire (en mL/24h, % des apports habituels), diurèse (couches/24h), selles.
5. Comportement: éveil, contact visuel, tonus, cri (geignement vs cri vigoureux), consolabilité.
6. Signes associés: toux, rhinorrhée, éruption, vomissements, diarrhée, boiterie d'un membre.
7. ATCD: prématurité, pathologie chronique, ATB récents, vaccinations.

Examen clinique focal

• Constantes: T° rectale, FC, FR, SpO₂ AA, TRC, pression artérielle (brassard adapté), poids.
• Tachycardie au repos: > 160 bpm < 3 mois (à interpréter selon fièvre).
• Tachypnée: > 60/min < 2 mois; > 50/min 2-12 mois.
• SpO₂ < 95 % = signe d'alerte.
• Aspect global: score PAT (apparence/respiration/circulation), échelle YOS ou YIOS (< 2 mois).
• Peau: purpura (déshabiller complètement), marbrures, ictère, omphalite, cellulite, vésicules (HSV).
• Tête: fontanelle (bombée → HTIC; déprimée → DHA), conjonctivite.
• ORL: tympans (à 3 mois encore peu informatif), oropharynx.
• Pulm: tirage, geignement, MV symétrique.
• Abdo: météorisme, défense, masse, hernie inguinale étranglée.
• Neuro: tonus passif/actif, réactivité, mouvements anormaux, reflux nauséeux.
• Ostéo-articulaire: palper toutes articulations (arthrite septique du nourrisson = douleur à la mobilisation passive).

Examens complémentaires

Bilan systématique < 28 jours (toute fièvre, même rassurante): - NFS-plaquettes, CRP, PCT, iono, créat, glycémie, GDS si signes de gravité. - Hémocultures (≥ 1 mL, idéalement 2 flacons). - BU + ECBU par sondage ou ponction sus-pubienne (poche urinaire = dépistage seulement). - Ponction lombaire systématique (cytologie, chimie, culture, PCR entérovirus, PCR HSV si vésicules / encéphalite / contexte maternel). - RxT uniquement si signes respi. - Coproculture + virologie selles si diarrhée. - Frottis SARS-CoV-2 / grippe / VRS selon saison et symptômes.

28-90 jours — selon clinique et critères PECARN 2019 (Step-by-Step / Aronson): - NFS, CRP, PCT (seuil < 0,5 ng/mL = faible risque), hémoc, BU/ECBU par sondage. - PL: indiquée si aspect septique, PCT ≥ 0,5 ng/mL, ou leucocyturie + autres anomalies (algorithmes: PECARN — Kuppermann N et al., JAMA Pediatr 2019;173(4):342-51 — PL discutée si haut risque; AAP 2021 Pantell RH, Pediatrics 2021;148(2):e2021052228 — PL recommandée pour 22-28 j si aspect inquiétant ou inflammatoires positifs). . - RxT si signes respi (tachypnée, hypoxie, toux significative). - À cet âge, IU = première cause d'IBSI (≈ 5-10 %).

Inutiles à NE PAS demander: - Poche urinaire pour culture (faux positifs ++). - Frottis cap pour CRP isolément. - IRM cérébrale d'emblée sans PL.

Critères de "faible risque" — règle Step-by-Step (Gomez B et al., Pediatrics 2016;138(2):e20154381; validation prospective européenne 11 centres, n=2185)

Prise en charge

< 28 jours — ATB probabiliste systématique après prélèvements

• Céfotaxime [Claforan®] 50 mg/kg/dose IV toutes les 6 h (200 mg/kg/j)PAS de ceftriaxone < 1 mois (déplace bilirubine, ictère nucléaire).
• + Amoxicilline [Clamoxyl®] 50 mg/kg/dose IV toutes les 8 h (150 mg/kg/j) — couverture Listeria et entérocoque.
• + Aciclovir [Zovirax®] 20 mg/kg/dose IV /8 h si: vésicules, méningo-encéphalite, ALAT élevées, mère HSV génital, âge < 21 j avec sepsis.
• + Gentamicine 4-5 mg/kg/j IV en monodose journalière en cas de sepsis sévère.

28-90 jours — ATB selon foyer et critères de risque

• PNA confirmée (BU + ECBU): céfotaxime 100 mg/kg/j IV en 3 prises ou ceftriaxone 50 mg/kg/j IV/IM en 1 prise (autorisée ≥ 1 mois).
• Méningite suspectée: céfotaxime 300 mg/kg/j IV en 4 prises + amoxicilline 200 mg/kg/j IV en 4 prises (Listeria couvert jusqu'à 3 mois) + dexaméthasone 0,15 mg/kg/dose IV /6 h × 4 j si Hib/pneumocoque suspecté (≥ 3 mois).
• Sepsis sans foyer: céfotaxime IV.

Mesures symptomatiques

• Paracétamol [Doliprane®] 15 mg/kg/dose PO ou IV /6 h (max 60 mg/kg/j)seul antipyrétique avant 3 mois. Pas d'ibuprofène < 3 mois (toxicité rénale, risque CI vasoconstriction).
• Hydratation, déshabillage modéré, pas de bain frais.

Exemple posologique — nourrisson 4 kg

• Céfotaxime: 200 mg IV /6 h (50 mg/kg × 4 kg).
• Amoxicilline: 200 mg IV /8 h.
• Aciclovir: 80 mg IV /8 h.
• Paracétamol: 60 mg PO/IV /6 h.

Orientation

Pièges

• Fièvre < 28 j: ne jamais se contenter d'un bilan partiel. La PL est systématique, même si l'enfant "va bien".
• Hypothermie chez un nouveau-né = équivalent septique (à traiter comme une fièvre).
• Ceftriaxone interdite < 1 mois (déplace la bilirubine de l'albumine → ictère nucléaire). Utiliser céfotaxime.
• Listeria: ne pas oublier l'amoxicilline jusqu'à 3 mois.
• HSV néonatal: tableau peut être trompeur (sepsis sans vésicule), penser à l'aciclovir si < 21 j septique ou hépatite/cytolyse.
• PCT > CRP en performance < 3 mois; la CRP s'élève en 12-24 h, peut être faussement rassurante précocement.
• Bronchiolite VRS chez < 60 j: ne dispense pas du bilan d'IBSI (co-infection bactérienne possible, surtout IU).
• BU sur poche: utile uniquement si négative (VPN bonne); positive → confirmer par sondage avant traitement.
• Otite chez < 3 mois: rare, et ne dispense pas du bilan d'IBSI.