Red flags — éléments d'alerte (à intégrer en synthèse)
- Discordance entre histoire racontée et lésion constatée (mécanisme insuffisant, incohérent, contradictoire selon parents, évolutif).
- Retard de consultation inexpliqué après un trauma significatif.
- Lésions d'âges différents (hématomes, fractures à des stades différents de cicatrisation).
- Localisations atypiques d'hématomes: règle TEN-4-FACESp (Pierce MC et al., Pediatrics 2010;125:67-74 — développement initial; validation prospective Pierce MC, JAMA Netw Open 2021;4(4):e215832, n=2 161 enfants < 4 ans: Se 95,6 %, Sp 87,1 %) → Torse, Oreilles, Cou, < 4 mois, Frenulum (frein labial), Angle of jaw (mâchoire), Cheek (joue charnue), Eyelid (paupière), Sclérotique, patterned (forme objet).
- Brûlure en gants/chaussettes (immersion), forme nette (objet: fer, cigarette), localisation périnéale.
- Fracture chez un enfant non marcheur (< 12 mois), surtout fémur, côtes, métaphyse en « anse de seau », fractures multiples.
- Syndrome du bébé secoué (SBS) / Traumatisme crânien infligé par secouement: triade hématome sous-dural + hémorragies rétiniennes multicouches + souffrance neurologique chez nourrisson < 1 an, sans histoire de TC majeur cohérent → signaler systématiquement. HAS / Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation 2017, recommandation de bonne pratique « Syndrome du bébé secoué ou TC non accidentel par secouement » (mise à jour 2024)..
- Lésion génitale/anale non expliquée par un mécanisme accidentel.
- Comportement de l'enfant: repli, regard fuyant, mutisme, hypervigilance, terreur, retard staturopondéral inexpliqué, négligence (hygiène, vêtements, alimentation), absentéisme scolaire.
- Comportement parental: hostilité, indifférence, discours en discordance avec l'examen, refus d'examens, dévalorisation, harcèlement entre parents.
- Récit de l'enfant: tout propos évocateur doit être recueilli textuellement et transcrit.
Anamnèse — méthode
- Recueillir séparément les versions des parents/accompagnants (en présence d'un soignant témoin).
- Faire raconter l'enfant seul si âge ≥ 3-4 ans, sans questions suggestives, recueillir des verbatim entre guillemets.
- Chronologie précise: heure, lieu, témoins, mécanisme détaillé, premiers gestes.
- ATCD médicaux: consultations antérieures aux urgences, hospitalisations, suivi PMI/CMP, ASE déjà connue.
- Contexte familial: composition, conflits, antécédents psychiatriques, addictions, violences conjugales, précarité, isolement.
- Suivi scolaire, garde (crèche, nourrice, école).
- Signalements antérieurs (CRIP, procureur, info préoccupante).
Examen clinique focalTOUJOURS COMPLET
- Examen entièrement déshabillé, sous bonne lumière, en présence d'un témoin (infirmière/cadre).
- Constantes, poids, taille (courbe de croissance), périmètre crânien.
- Inspection minutieuse de toute la peau:
- Hématomes: la datation par la couleur (rouge < 24 h, bleu/violet J1-J3, vert J4-J7, jaune J8-J14) est non fiable et ne doit PAS être revendiquée en justiceStephenson T & Bialas Y, Arch Dis Child 1996;74:53-5; Maguire S et al., Arch Dis Child 2005;90:187-9 (revue systématique: pas de séquence chromatique reproductible).
- Brûlures, morsures, marques d'objet (ceinture, câble, doigts).
- Cicatrices anciennes.
- Examen ORL: tympans (hémotympan = TC), frein labial supérieur (déchirure → suspect chez non marcheur), cavité buccale.
- Examen oculaire: hémorragies sous-conjonctivales, hématome péri-orbitaire.
- Examen génital/anal: à pratiquer délicatement; en cas de suspicion d'agression sexuelle, adresser à une unité médico-judiciaire UMJ pédiatrique sans toucher (toucher altère les preuves).
- Examen ostéo-articulaire: palpation systématique, mobilité.
- Examen neuro: tonus, fontanelle (HSD), comportement.
Examens complémentaires
Selon contexte, mais sont systématiques en cas de suspicion forte (HAS):
- Radiographies squelettiques dites « squelette complet » (skeletal survey) chez < 2 ans: crâne F/P, rachis, thorax, bassin, membres → recherche fractures cachées (notamment costales arcs moyens/postérieurs, métaphysaires « anse de seau », décollements épiphysaires)HAS Fiche Mémo « Maltraitance chez l'enfant: repérage et conduite à tenir » 2014, p.4; ACR Appropriateness Criteria « Suspected Physical Abuse — Child » 2016/2022; British Society of Paediatric Radiology guidelines (document local: fiche_memo_maltraitance_enfant).
- TDM cérébral systématique chez < 2 ans avec lésion cérébrale suspectée ou bébé secoué (recherche HSD, contusions, œdème).
- IRM cérébrale + médullaire: préciser les lésions, datation, lésions axonales (à distance, J2-J5).
- FO par ophtalmo: recherche hémorragies rétiniennes (multicouches, profuses, bilatérales = très évocatrices bébé secoué).
- Bilan d'hémostase: NFS, plaq, TP, TCA, facteurs (DD: maladie hémorragique, hémophilie)éliminer DD avant signalement mais ne pas retarder la protection.
- Bilan phosphocalcique: Ca, P, PAL, 25-OH vitamine D (DD: ostéogenèse imparfaite, rachitisme).
- Toxiques sang/urines si suspicion intoxication.
- Photos médicales (avec consentement / dans le dossier) si possible — datées, échelles.
Indicateurs / outils
- TEN-4-FACESp (Pierce MC, JAMA Netw Open 2021;4(4):e215832): règle de prédiction validée sur 2 161 enfants < 4 ans — Se 95,6 %, Sp 87,1 % pour orienter vers maltraitance physique en cas d'ecchymose dans une des localisations citées.
- PIBIS / PriCares / outils PECARN: aide à la décision, sans remplacer le jugement clinique.
Prise en charge
1. Mesures cliniques immédiates
- Traiter les lésions (cf. fiches spécifiques: TC 09.7, brûlure, fractures, traumatisme génital).
- Antalgie, suture, immobilisation selon besoin.
- Vérifier les vaccinations (tétanos).
2. Hospitalisation systématique de protection au moindre doute fort
- Permet le bilan complet, la mise à l'abri immédiate, l'évaluation par l'équipe pluridisciplinaire (pédiatre, psy, assistante sociale, médecin légiste, ortho).
- Ne PAS laisser repartir l'enfant dans un environnement potentiellement dangereux.
3. SignalementTOUJOURS le faire en cas de doute
Trois voies, à connaître:
| Type | Destinataire | Indication |
|---|---|---|
| Information préoccupante (IP) | CRIP (Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes — Conseil Départemental) | Suspicion de danger ou de risque de danger, sans urgence immédiate. Évaluation sociale par l'ASE. |
| Signalement judiciaire | Procureur de la République (TGI compétent) avec copie CRIP | Maltraitance avérée, gravité immédiate, agression sexuelle, bébé secoué, danger vital ou imminent, ou échec/refus d'IP préalable. |
| Ordonnance de placement provisoire (OPP) | Procureur → mesure judiciaire d'urgence | Si parents s'opposent à l'hospitalisation alors que l'enfant est en danger. |
- Rédaction: faits cliniques (verbatim, lésions, examens), éviter les jugements ou hypothèses sur l'identité de l'auteur, signature + nom + qualification + coordonnées.
- Le médecin est protégé par l'article 226-14 du Code pénal (dérogation au secret professionnel pour signalement de maltraitance/violences sur mineur): ne pas avoir peur de signaler.
- Obligation de signalement (article 434-3 CP): non-dénonciation de privations/sévices sur mineur de moins de 15 ans est punie de 3 ans d'emprisonnement et 45 000 € d'amende. Pour le médecin, l'article 226-14 lève le secret professionnel.
4. Coordination
- Référent maltraitance de l'hôpital, équipe sociale, PMI, médecin scolaire si concerné.
- Ne pas confronter les parents avec une accusation: rester factuel, "nous devons hospitaliser pour bilan et compléter l'évaluation".
- Tracer dans le dossier: verbatim, lésions, photos, démarches, qui a été contacté, à quelle heure.
Orientation
| Situation | Conduite |
|---|---|
| Doute faible isolé (un hématome banal, mécanisme cohérent) | Bilan ciblé, observation, noter dans le dossier pour traçabilité, info au médecin traitant/PMI |
| Doute modéré (plusieurs signes, hématomes atypiques) | Hospitalisation pédiatrique de protection + bilan complet + IP CRIP |
| Maltraitance évidente / gravité / agression sexuelle / bébé secoué | Hospit pédia/réa + signalement judiciaire au Procureur + copie CRIP + UMJ pédiatrique |
| Parents refusent l'hospit alors qu'enfant en danger | Appel Procureur de garde → OPP en urgence |
| Suspicion agression sexuelle | UMJ pédiatrique: ne pas toucher les zones, conserver vêtements, signalement |
Pièges
- Datation d'hématomes par la couleur: non fiable en justice; à ne pas affirmer dans un signalement, dire "lésions d'âges différents".
- Fracture chez non marcheur = suspicion forte (sauf ostéogenèse imparfaite, prouvée).
- Bébé secoué: tableau parfois pauvre (apnée, malaise, hypotonie, irritabilité, convulsion) → penser à TDM + FO; HSD bilatéraux + hémorragies rétiniennes profuses = très évocateurs.
- Frein labial supérieur déchiré chez nourrisson non marcheur = suspect.
- Brûlure en gants/chaussettes (limite nette, symétrique) = immersion forcée.
- Morsure: mesurer l'écart inter-canines (> 3 cm = adulte).
- Ne jamais confronter ou interroger l'enfant comme un policier: recueillir spontanément, sans question suggestive, en présence d'un soignant.
- Ne pas se laisser dissuader par un parent rassurant ou un statut social élevé: la maltraitance traverse tous les milieux.
- Ne pas attendre "des preuves" pour signaler: le signalement est fondé sur la suspicion, pas sur la certitude.
- DD à éliminer avant conclusion définitive mais en parallèle de la protection:
- Ostéogenèse imparfaite (fractures multiples: génétique, sclérotiques bleues).
- Maladies de la coagulation (hémophilie, von Willebrand, leucose).
- Taches mongoloïdes (à ne pas confondre avec hématomes).
- Phytophotodermatose (à ne pas confondre avec brûlure).
- Vasculite IgA (purpura).
- Rachitisme carentiel.
- Si vous êtes seul de garde et hésitez: appel au pédiatre référent maltraitance ou au médecin coordinateur de la CRIP / procureur de permanence — il existe une ligne dédiée.
- Suivi à long terme: la maltraitance signalée nécessite une coordination ville-hôpital-ASE-PMI durable.
Références & sources
- HAS — Maltraitance chez l'enfant : repérage et conduite à tenir. Fiche mémo 2014 (actualisée).
- HAS — Syndrome du bébé secoué (Traumatisme crânien non accidentel par secouement). Recommandations 2017.
- Code pénal — Art. 226-14 (dérogation au secret professionnel pour signalement).
- Code pénal — Art. 434-1 et 434-3 (non-dénonciation crimes et mauvais traitements).
- Code de procédure pénale — Art. 40 (obligation pour les fonctionnaires).
- CIVI / CRIP / 119 Allô Enfance en Danger (n° d'appel national).
- Pierce MC et al. Bruising in children: TEN-4-FACESp. Pediatr Emerg Care 2010, 2021.
- SFP / GPIP — protocoles maltraitance pédiatrique.