Uro/gynéco

Red flags somatiques (à éliminer d'emblée)

1. Lésions traumatiques graves: plaies pénétrantes, traumatisme crânien, asphyxie / strangulation (signes pétéchies conjonctivales, dysphonie), hémorragies actives.
2. Choc quelle qu'en soit la cause.
3. Soumission chimique: troubles de conscience, amnésie de l'événement, signes d'intoxication (alcool, GHB, BZD, opioïdes).
4. Grossesse en cours: β-hCG préalable connu, conséquences immédiates ?
5. Mineur(e): signalement obligatoire (procureur si urgence vitale, CRIP si protection).

Toute personne déclarant des violences sexuelles est crue. Le tempo médical et le tempo médico-légal sont parallèles. Idéalement: orientation vers une UMJ ou Unité d'Accueil de Victimes — mais on initie aux urgences ce qui est temps-dépendant: contraception d'urgence (≤120 h), TPE VIH (≤48 h, idéalement <4 h), prélèvements (≤72 h voire 7 j selon labos).

Cadre légal et institutionnel — règles d'or

• Croire et accueillir: pas de jugement, pas d'interrogatoire policier; le médecin n'a pas à établir la matérialité.
• Consentement explicite à chaque étape (examen, prélèvement, photographies, signalement).
• Confidentialité: entretien seul (sans accompagnant, sauf demande explicite et choix éclairé), pièce dédiée si possible.
• Traçabilité: dossier détaillé, citations entre guillemets quand possible, schémas, photographies datées.
• Signalement:
• Mineur(e) ou personne vulnérable: signalement obligatoire au procureur de la République (art. 226-14 CP: levée du secret médical), même sans accord — mais informer la victime / représentant légal sauf risque; CRIP si protection enfance non urgente.
• Majeure non vulnérable: signalement subordonné à l'accord de la victime (art. 226-14 CP autorise le signalement avec accord, sauf vulnérabilité). Information écrite sur droits, dépôt de plainte, associations.
• Certificat médical initial descriptif systématique, remis à la victime (ou conservé pour la justice).
• Unité Médico-Judiciaire (UMJ): orientation systématique pour examen médico-légal complet, idéalement dans les 72 h (mais utile au-delà). Filière dédiée: appel 17 / numéro régional.

Anamnèse — règles

• Pièce dédiée, calme, sans interruption.
• Une seule personne pour l'entretien initial si possible.
• Questions ouvertes, ne pas faire répéter (multiplie le traumatisme).
• Recueillir:
• Date, heure, lieu de l'agression (chronologie pour fenêtres TPE / contraception / prélèvements).
• Type d'agression: pénétration (vaginale, anale, orale), pénétration digitale, attouchements, éjaculation (où ?), préservatif, plaies.
• Auteur(s): nombre, connu(s), statut sérologique connu ?
• Soumission chimique suspectée: trous mémoire, boisson laissée sans surveillance.
• Conduite après: douche, vomissements, miction, brossage dents, changement vêtements (impact prélèvements).
• ATCD: grossesse en cours, vaccinations (VHB, HPV), traitements (contraception, anti-rétroviraux), ATCD VS antérieures, statut psy.
• Risque suicidaire, isolement, mineur(e) à charge.
• Pas d'exigence de cohérence parfaite: le traumatisme désorganise la mémoire (mémoire traumatique fragmentée).

Examen clinique — avec consentement explicite

• Examen général: conscience, constantes, signes intox, signes de strangulation (pétéchies oculaires, cou).
• Examen complet de toute la peau: ecchymoses (datation), plaies, morsures, hématomes (face interne cuisses, poignets, cou), abrasions.
• Schémas anatomiques + photographies (datées, consenties).
• Examen génital et anal (avec un(e) collègue, selon souhait):
• Lésions périnée, hymen, vestibule, vagin, col, anus (fissures, ecchymoses, plaies).
• Spéculum avec précaution (selon tolérance, peut être différé en UMJ).
• Absence de lésion n'exclut PAS l'agression (lésions visibles dans environ 25-40 % des cas selon Sommers MS, Ann Emerg Med 2007;50:528-35; Lincoln C BJOG 2013 méta-analyse: prévalence lésions génitales 22-87 % selon modalités d'examen et délai).
• Examen bucco-dentaire si fellation alléguée.

Examens complémentaires & prélèvements

Médico-légaux (idéalement en UMJ avec kit officiel)

• Prélèvements à visée identification (recherche ADN agresseur — IGN/labos officiels):
• Sites: vaginal, endocervical, anal, bouche, peau (zone léchée/embrassée/mordue), sous-ongles, vêtements.
• Délais usuels de persistance de sperme exploitable en biologie médico-légale: délais indicatifs très variables selon le site, la technique et le labo (l'ADN-Y allonge la fenêtre) — prélever le plus tôt possible (idéalement <72 h, jusqu'à 7 j possible selon le site); se référer au protocole de l'UMJ / labo de référence.
• Toxicologie (soumission chimique):
• Sang + urines dans les heures suivantes (alcool, BZD, GHB <12 h urines, opioïdes, cannabis).
• Cheveux à J21-J28 (analyse capillaire pour fenêtre élargie, fait à distance).
• Tout prélèvement médico-légal: scellés, chaîne de garde, accompagnement par OPJ idéalement.

Médicaux (peuvent être réalisés aux urgences)

• β-hCG plasmatique systématique (femme en âge de procréer).
• Sérologies IST de base J0: VIH (sérologie + Ag p24), VHB (Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc), VHC, syphilis (TPHA/VDRL ou TT/TNT).
• NAAT chlamydia + gonocoque: prélèvement vaginal/endocervical, anal, pharyngé selon agression.
• NFS, créat, transaminases (pré-TPE).
• Test grossesse de contrôle différé.

Fenêtres temporelles critiques

Prise en charge

Contraception d'urgence (femme en âge de procréer, non enceinte initialement)

• Information: test grossesse à 3 semaines, contraception relais.
• Allaitement: EllaOne déconseillé 7 j, lévonorgestrel acceptable.

TPE (traitement post-exposition VIH)

• Indication large chez victime VS si statut sérologique agresseur inconnu ou positif.
• Délai: idéalement <4 h, possible jusqu'à 48 h, au-delà discussion cas par cas.
• Schéma actuel :
• Ténofovir disoproxil/Emtricitabine 1 cp PO × 1/j
• + Dolutégravir [Tivicay®] 50 mg × 1/j ou Raltégravir [Isentress®] 400 mg × 2/j.
• Durée: 28 jours.
• Schéma alternatif: Bictégravir/FTC/TAF [Biktarvy®] 1 cp/j (forme combinée 3-en-1) en relais après starter, retenu par plusieurs COREVIH en 2023-2024.
• Kit starter: 3-5 j puis relais en CeGIDD / infectio à H+48-72.
• Surveillance biologique TPE: NFS, créat, transaminases à J0, J15, J30; sérologie VIH J0, M2 (sous TPE) puis M4 (test 4ᵉ génération Ag/Ac validé à 6 sem post-arrêt TPE = 14 sem post-exposition); sérologies VHB/VHC à 3-6 mois — schéma HAS/SPILF post-exposition.
• Effets secondaires: digestifs, fatigue, troubles neuro (DTG).

Hépatite B

• Si non vaccinée ou statut inconnu:
• Vaccination accélérée VHB (J0, J7, J21, rappel M12) + immunoglobulines anti-HBs dans les 72 h selon contexte (risque source HBs+).
• Si vaccinée avec Ac anti-HBs ≥10 UI/L: pas d'action.
• VHC: pas de prophylaxie; surveillance sérologique.

Autres IST

• Antibioprophylaxie probabiliste discutée si pénétration alléguée:
• Ceftriaxone [Rocéphine®] 500 mg IM dose unique (gonocoque).
• + azithromycine [Zithromax®] 1 g PO dose unique (chlamydia) OU doxycycline 100 mg × 2/j × 7 j.
• + métronidazole [Flagyl®] 2 g PO dose unique (trichomonas).
• CDC 2021 STI Treatment Guidelines, MMWR 2021;70(RR-4) — chap. « Sexual Assault & Abuse and STIs »: ceftriaxone 500 mg IM + doxycycline 100 mg × 2/j × 7 j (préférée à azithromycine depuis 2021 pour chlamydia) + métronidazole 2 g PO (trichomonas/BV).

Tétanos

• Selon statut vaccinal et plaie souillée (cf. fiche dédiée).

Antalgie + soutien

• Antalgique adapté (paracétamol, AINS si non enceinte).
• Prise en charge psy initiale:
• Pas de débriefing forcé.
• Évaluer risque suicidaire (toujours).
• Proposer écoute, orienter vers psychiatrie de liaison si besoin immédiat.
• TPS, PTSD à 1 mois = orientation systématique vers consultation psy spécialisée violences.

Information & ressources

• Remettre par écrit:
• Certificat médical initial descriptif (lésions, dires patiente entre guillemets, examens réalisés, traitements proposés).
• Coordonnées 3919 (Violences Femmes Info), 119 (enfance en danger), 0 800 05 95 95 (Viols Femmes Informations), CeGIDD local, UMJ.
• Numéro de dépôt de plainte: commissariat ou gendarmerie, possibilité de plainte avec préservation des éléments médico-légaux.
• Proposer accompagnement par une association spécialisée (CIDFF, France Victimes).
• Reconsultation à 48-72 h systématique (résultats prélèvements, tolérance TPE, ajustements).
• Suivi à 1 mois, 3 mois, 6 mois: sérologies + suivi psy.

Orientation

Pièges

• Absence de lésions génitales n'élimine PAS l'agression: ne JAMAIS écrire "pas de signe de viol" — écrire "examen sans lésion visible le jour J, sans valeur d'exclusion".
• Ne pas faire répéter le récit — recueillir une fois, transcrire fidèlement.
• Ne pas juger: le tempo de la victime peut être très différent (délai à consulter, douche, comportement "atypique").
• Mémoire traumatique: sidération, amnésie partielle, incohérences = normales.
• Soumission chimique: penser systématiquement si trou de mémoire, prélever vite (fenêtres courtes GHB ≈ 8-12 h urines).
• TPE retardé: >48-72 h, discuter au cas par cas avec infectio — ne pas refuser d'emblée.
• DIU au cuivre = contraception d'urgence la plus efficace, sous-utilisée.
• Mineur(e): signalement procureur obligatoire, mais informer (avec discernement) — pas de débat éthique: la loi prime.
• Conjoint/partenaire = auteur: pas de différence de prise en charge; vigilance retour à domicile (hébergement d'urgence si besoin — 115).
• Hommes / personnes trans / personnes en situation de handicap: prise en charge identique, vigilance aux biais.
• Garder la chaîne de garde des prélèvements (intégrité médico-légale).