Hémorragie du post-partum (HPP)

Red flags — chrono = pronostic

Hémorragie >500 mL après accouchement voie basse OU >1000 mL après césarienne = HPP.
HPP sévère: >1000 mL voie basse OU >1500 mL césar OU instabilité hémo OU saignement actif persistant.
Choc hémorragique: pâleur, marbrures, FC↑, TAS↓, choc index >1, troubles de conscience.
CIVD: saignements en nappe, sites de ponction, fibrinogène <2 g/L.
Inversion utérine: choc + douleur intense + masse vaginale rouge = urgence vitale (rare mais classique).

HPP = compte-à-rebours. 30 min pour identifier la cause + ligne thérapeutique adaptée. À T+30 min de saignement actif non contrôlé → sulprostone. Acide tranexamique <3 h. Embolisation / chir si échec médical.

Étiologies — les "4 T"

T	Étiologie	Fréquence	Indices
Tonus	Atonie utérine (cause n°1, ≈70-80 %)	+++	Utérus mou, mal rétracté
Tissu	Rétention placentaire (cotylédon, membranes)	++	Délivrance incomplète, fragments sur examen
Trauma	Plaies génitales: déchirure périnée/vagin/col, rupture utérine, inversion	+	Saignement utérus tonique, examen sous valves
Thrombine	Trouble de coag (CIVD, anti-coag, héréditaire)	+	Saignement en nappe, sites de ponction

Anamnèse ciblée (rapide, en parallèle de la PEC)

Heure de l'accouchement / délivrance — délai écoulé.
Mode: voie basse / césar, durée travail, manœuvres, déchirures connues.
Volume saigné estimé (sac de recueil = quantification objective).
ATCD: HPP antérieure, troubles coag, placenta prævia/accreta, gémellaire, macrosomie, grande multiparité, travail prolongé / dirigé / déclenché.
TTT: anticoag, antiagrégant.
Pathologies grossesse: pré-éclampsie/HELLP, HRP, MFIU.

Examen clinique focal (en parallèle)

Constantes: TA, FC, FR, SpO₂, T°C, conscience, choc index FC/TAS.
Examen abdominal: globe utérin (tonus ? présent au-dessus ombilic = atonie).
Examen sous valves systématique: déchirure cervico-vaginale, hématome, débris.
Révision utérine si suspicion rétention ou hémorragie persistante après expression / massage.
Examen placenta: intégrité cotylédons / membranes (si délivrance déjà faite).

Examens complémentaires (en parallèle, NE PAS retarder PEC)

Indispensables:
NFS, plaquettes, TP/TCA, fibrinogène, D-dimères.
Groupe sanguin × 2 déterminations + RAI (commande CGR + PFC + plaquettes en parallèle).
Iono, créat, lactates, GDS si choc.
β-hCG non utile ici.
Selon contexte:
ROTEM / TEG si dispo (CIVD).
Écho pelvienne au lit (rétention, hémopéritoine si rupture).
Angio-TDM / artériographie en vue embolisation si patiente stable.
Quantification du saignement: sac de recueil sous le siège dès suspicion = mesure objective.

Seuils

Repère	Valeur
HPP	>500 mL voie basse / >1000 mL césar
HPP sévère	>1000 mL voie basse / >1500 mL césar OU instabilité
Choc index	FC/TAS ≥1 = alerte
Fibrinogène	<2 g/L → forte association mortalité, transfusion fibrinogène
Hémoglobine	<8 g/dL transfusion (selon contexte / tolérance)

Prise en charge — algorithme CNGOF / SFAR 2014 (actualisations)

Étape 0 — Immédiat (T0)

Alerte équipe: obstétricien sénior, anesth-réa, sage-femme, IADE, IBODE.
Chrono noté (T0 = début saignement).
Sac de recueil sous siège.
VVP × 2 gros calibre (14-16 G), bilan + commande CGR/PFC/plaquettes.
Scope, O₂, sondage urinaire (vidange vésicale = aide rétraction).
Réchauffement actif.

Étape 1 — Premières mesures obstétricales (T0-T15 min)

Délivrance artificielle si délivrance non faite à 30 min.
Révision utérine systématique si HPP même après délivrance.
Massage utérin externe / expression utérine.
Examen sous valves: suturer toute plaie cervico-vaginale.
Sondage vésical à demeure.

Étape 2 — Utérotoniques

Ocytocine

Ocytocine [Syntocinon®] 5-10 UI IVL puis 20-40 UI dans 500 mL IVSE sur 2 h (max 40 UI/24 h, prudence si HTA / cardiopathie).

Si échec à 15-30 min → sulprostone

Sulprostone [Nalador®]: 1 ampoule de 500 µg dans 50 mL sérum physio IVSE.
Débit initial: 100-500 µg/h titrée.
Dose max: 500 µg/h; total max 1500 µg/24h.
À débuter dans les 30 min suivant le diagnostic d'HPP non contrôlée.
CI: asthme sévère, cardiopathie ischémique, HTA non contrôlée, tabac >35 ans (prudence), épilepsie.
Voie strictement IV (pas IM, pas intra-utérin).
Misoprostol [Cytotec®] 800-1000 µg intra-rectal en alternative si sulprostone indisponible ou contre-indiqué. CNGOF/SFAR 2014 (Sentilhes L et al.): « si l'ocytocine a été administrée, il n'est pas recommandé d'utiliser le misoprostol en traitement adjuvant; la voie intra-rectale n'est pas indiquée en France mais a un grand intérêt dans les pays en voie de développement ». La sulprostone est recommandée dans les 30 min suivant le diagnostic d'HPP résistante à l'ocytocine.

Étape 3 — Hémostase pharmacologique transversale

Acide tranexamique [Exacyl®] 1 g IVL sur 10 min, dans les 3 premières heures de l'HPP, à renouveler à 30 min si saignement persistant (max 2 g)WOMAN trial 2017.
Fibrinogène: fibrinogène humain [Clottafact®/Fibryga®] 3 g IVL si fibrinogène <2 g/L.
Transfusion: ratio massif CGR/PFC/plaquettes selon protocole (1:1:1 ou guidé par ROTEM).
Calcium ionisé (transfusion massive ↓ Ca²⁺) — gluconate Ca 1 g IVL.
Lutter contre hypothermie, acidose, hypoCa (triade létale).

Étape 4 — Hémostase invasive (échec médical après 30 min — variable selon contexte)

Tamponnement intra-utérin: ballon de Bakri ou tampon (compression).
Embolisation artérielle utérine (si patiente stable transportable + radio interventionnelle dispo).
Chirurgie:
Ligature des artères utérines (Tsirulnikov), hypogastriques (étapes successives).
Capitonnage utérin (B-Lynch).
Hystérectomie d'hémostase = ultime recours, sauvetage vital.

Cas particuliers

Inversion utérine: remise en place manuelle immédiate (sous tocolyse / AG), puis ocytocique.
Placenta accreta / percreta: prévoir bloc + radio interventionnelle, possible hystérectomie.
Trouble coag connu (von Willebrand, hémophile conductrice): facteurs spécifiques + acide tranexamique.
Anticoagulation: antagonisation (vit K, PPSB pour AVK; idarucizumab pour dabigatran; andexanet alfa pour anti-Xa, en pratique exceptionnel).

Orientation

Situation	Conduite
HPP <500 mL contrôlée par mesures simples	Surveillance maternité, hémocue / Hb contrôle
HPP non contrôlée >30 min / >1000 mL	Sulprostone + acide tranexamique + transfusion + appel chir / radio interventionnelle
Choc / CIVD / hémorragie massive	Bloc en urgence + protocole transfusion massive
Maternité I sans plateau interventionnel et HPP grave	Transfert médicalisé après stabilisation (Bakri + sulprostone), maternité II/III + radio interventionnelle

Pièges

Sous-estimation visuelle du saignement: sac de recueil obligatoire dès suspicion.
Atonie après expression efficace: penser rétention de cotylédon → révision utérine.
Utérus tonique mais saignement persistant = plaie vaginale/cervicale ou trouble de coag → examen sous valves.
Acide tranexamique: efficace dans les 3h — bénéfice diminue ensuite (WOMAN).
Sulprostone: CI cardio + asthme sévère; surveiller PA, FC, SpO₂, ECG.
Ocytocine: pas de bolus rapide >5 UI (hypoTA / vasoplégie).
Hypothermie + acidose + hypoCa = triade létale: réchauffer, contrôler équilibre.
Fibrinogène <2 g/L = facteur de risque majeur, à corriger précocement.
HPP "tardive" (>24h-12 semaines): penser endométrite, rétention, malformation artério-veineuse — bilan différent.
Patient sous anticoag: antagonisation rapide.
Inversion utérine: ne pas tirer sur le cordon; remise en place urgente.

Références & sources

CNGOF / SFAR 2014 — RPC « Les hémorragies du post-partum » (Sentilhes L et al., J Gynécol Obstét Biol Reprod 2014;43:1170-9 ; Anesth Réanim 2015). PDF accessible :+ version SFARConfirmé : misoprostol intra-rectal non recommandé en France en 1ʳᵉ ligne ; sulprostone <30 min après diagnostic d'HPP résistante.
WOMAN trial (Shakur H et al., Lancet 2017;389:2105-16) — acide tranexamique en HPP.
OMS 2017 — Recommandations sur la prévention et le traitement de l'HPP.
FIGO / RCOG Green-top Guideline No. 52 — Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage.
HAS — Recommandations transfusion en obstétrique.