Uro/gynéco

Red flags (à éliminer en 30 sec — la "CN compliquée")

1. Pyélonéphrite obstructive / urosepsis: fièvre ≥38,5 °C ou frissons, AEG, sepsis (qSOFA ≥2, lactates, marbrures)urgence drainage <12 h.
2. CN sur rein unique (anatomique ou fonctionnel) ou bilatérale → anurie / IRA obstructive.
3. CN hyperalgique: EVA >7 malgré 2 lignes d'antalgie bien conduites.
4. CN sur grossesse (irradiations + hydronéphrose physiologique D > G — piège diagnostique).
5. Doute diagnostique: >60 ans 1ʳᵉ crise, AAA possible (douleur lombo-abdo + choc → éliminer AAA fissuré avant tout), dissection, ischémie mésentérique, GEU.

Toute CN fébrile = drainage en urgence + hémocultures + ATB IV. Ne JAMAIS différer pour "voir si ça passe".

Anamnèse ciblée

1. Caractéristique de la douleur: lombaire unilatérale irradiant vers OGE / face interne cuisse, paroxysmes, agitation (≠ péritonite: immobilité).
2. Mode d'installation: brutal, sans position antalgique.
3. Signes urinaires: hématurie macro (50-60 % micro), pollakiurie, brûlures (calcul bas situé pré-méatique).
4. Signes alarme: fièvre, frissons, vomissements incoercibles, oligo-anurie.
5. ATCD: lithiases connues, chirurgie urologique, rein unique, malformation, goutte, IBD, by-pass, cystinurie, ATCD familiaux.
6. TTT: AINS chronique, indinavir, topiramate, allopurinol, anticoagulants (CI AINS).
7. Grossesse: DDR systématique, β-hCG avant toute imagerie irradiante.

Examen clinique focal

• Constantes: T°C (>38 °C = compliquée), TA, FC, FR, SpO₂, EVA, BU systématique.
• Palpation: fosse lombaire (ébranlement +), pas de défense / contracture (sinon → autre diagnostic).
• Recherche masse pulsatile abdo (AAA) — surtout >60 ans.
• OGE: palper testicule (torsion ipsilatérale = piège classique chez l'homme jeune).
• TR/TV non systématique (peu d'intérêt diagnostique).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• BU (hématurie ≈ 80-90 %, leucos/nitrites + → suspecter pyélo obstructive).
• ECBU si BU + ou fièvre ou contexte à risque.
• NFS, CRP, créat, iono, β-hCG si femme en âge de procréer.
• Hémocultures ×2 si fièvre.
• Imagerie (AFU 2018):
• TDM abdo-pelvienne sans injection (uro-scanner low-dose) = examen de référence (Se >95 %, Sp >95 %) — réalisé en <24 h en règle, <12 h si compliquée.
• Échographie rénale + ASP = alternative si TDM indispo, ou 1ʳᵉ ligne chez la femme enceinte / enfant / sujet jeune sans signe de gravité.
• TDM injecté: seulement si doute diagnostique persistant (AAA, autre cause).
• Inutiles à NE PAS demander:
• UIV (obsolète).
• ASP seul (Se ≈ 60 %).
• Cristallurie / analyse de calcul en urgence (différé en consultation).

Score / critères de gravité

Prise en charge

Première intention — antalgie (AFU 2018)

• AINS IV en 1ʳᵉ intention si pas de CI: kétoprofène [Profénid®] 100 mg IVL sur 20 min × 1, à renouveler à H6 si besoin (max 300 mg/j, durée courte ≤48 h).
• Paracétamol [Doliprane®] 1 g IV en association (synergie).
• Hydratation modérée: pas de surcharge (ne hâte pas l'expulsion, peut aggraver la douleur). 1,5-2 L/j PO.
• Restriction hydrique classique non recommandée.

Si échec / EVA persistante >30 min

• Morphine [Morphine®] titration IV 2-3 mg / 5 min jusqu'à EVA ≤3 (surveillance FR, sédation, EVA).
• Antiémétique: métoclopramide [Primpéran®] 10 mg IVL ou ondansétron [Zophren®] 4 mg IVL si vomissements.

CI ou prudence AINS

• IRA / IRC (DFG <30), grossesse (CI absolue à partir de 24 SA, prudence avant), allergie, ulcère évolutif, déshydratation, sujet âgé fragile, AINS récents.
• Alternative: paracétamol + morphine titrée.

Thérapie médicale expulsive (MET)

• Tamsulosine [Josir®] 0,4 mg PO 1×/j envisageable pour calcul urétéral distal de 5-10 mm — bénéfice remis en cause par SUSPEND trial; EAU 2024: MET par alpha-bloquant suggéré uniquement pour calculs urétéraux distaux >5 mm (weak recommendation).
• Durée: jusqu'à 4 semaines max.

CN compliquée — drainage en urgence (<12 h)

• Avis urologique systématique.
• Drainage des urines infectées: sonde JJ OU néphrostomie percutanée selon plateau + situation.
• ATB probabiliste après hémoc + ECBU (cf. fiche pyélonéphrite — SPILF): ceftriaxone [Rocéphine®] 1-2 g IV/j ± amikacine [Amiklin®] 30 mg/kg IV 1×/j si sepsis sévère / FdR BMR.
• Pas de lithotritie ni urétéroscopie sur urines infectées (risque choc septique).

Cas particulier — grossesse

• AINS contre-indiqués à partir de 24 SA (et déconseillés avant).
• Paracétamol + morphine titrée en 1ʳᵉ ligne.
• Échographie en 1ʳᵉ intention ± IRM uro-pelvienne sans gadolinium si doute (TDM en dernier recours, dose minimale).
• Avis uro + obstétrical conjoint, drainage par JJ ± changement réguliers.

Orientation

Pièges

• Toujours β-hCG avant TDM chez femme en âge de procréer.
• CN fébrile = urgence chirurgicale, pas une simple infection urinaire; ne jamais attendre l'antibiogramme.
• AAA fissuré chez homme >60 ans: présentation pseudo-CN fréquente — palper l'abdomen, doute → TDM injecté.
• Torsion du testicule chez l'homme jeune: douleur scrotale irradiant en lombairetoujours examiner les bourses.
• Rein unique + CN = urgence absolue (anurie).
• AINS: CI grossesse >24 SA, IRA, déshydratation, sujet âgé, ulcère.
• Pas d'antibiothérapie systématique sur CN simple avec BU + sans fièvre: avis uro / surveillance.
• Soulagement par AINS ne signifie pas absence de complication: la douleur peut céder même sur calcul obstructif fébrile.