Digestif

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Péritonite généralisée (Hinchey III-IV): contracture, défense diffuse, choc → bloc + ATB IV large.
• Choc septique: sepsis sur abcès / perforation → réa.
• Abcès volumineux (>4-5 cm): indication drainage percutané.
• Hémorragie diverticulaire massive (forme distincte → cf. fiche 07.8 hémorragie digestive basse).
• Occlusion: sténose inflammatoire sur sigmoïdite chronique.

Anamnèse ciblée

1. Douleur FIG (>95 % des cas en France — sigmoïde) progressive sur 24-48 h, modérée à intense.
2. Fièvre 38-38,5°C (>39 = forme compliquée).
3. Troubles du transit: diarrhée OU constipation, ballonnements, ténesme (si abcès pelvien).
4. Signes urinaires (pollakiurie, brûlures): fistule sigmoïdo-vésicale ou contact vésical.
5. ATCD: diverticulose connue, épisodes antérieurs (récidive ~20-30 % à 5 ans), constipation chronique, MICI exclue.
6. Âge: >50 ans typique; sigmoïdite chez <40 ans = forme souvent plus agressive.
7. TTT: AINS (FdR perforation), corticoïdes (masque + perfo silencieuse), immunosuppresseurs.

Examen clinique focal

• Constantes: T°, FC, TA, FR. qSOFA ≥2 ou TAS <100 = sepsis sévère.
• Palpation FIG: douleur, défense localisée (forme non compliquée à l'examen), masse (abcès, plastron).
• Contracture / défense diffuse = péritonite → Hinchey III-IV.
• TR systématique: Douglas douloureux (abcès pelvien), masse, sang.
• Examen gynéco chez la femme (élimine salpingite, torsion, GEU).
• BU + β-hCG systématiques.

Examens complémentaires

• Indispensables:
• TDM abdo-pelv injecté = examen de référence (Se >95 %):
  • Confirme le diagnostic, élimine les complications (abcès, perforation, fistule, sténose), permet la classification Hinchey.
• NFS, CRP, iono, créat, urée, lipase, ASAT/ALAT, GGT, PAL, bilirubine, TP/TCA, groupe-Rh-RAI, hémocultures si fièvre >38,5/frissons, β-hCG, BU.
• Selon contexte:
• Coloscopie: à distance de l'épisode aigu (6-8 sem) pour éliminer un K colique sous-jacent (FdR commun)pas en aigu (risque de perforation).
• Inutiles:
• ASP.
• Échographie seule (non concluante chez l'adulte obèse, ne classe pas Hinchey).
• TDM non injecté (perd Se pour abcès/fistule).

Score(s) — Classification de Hinchey (modifiée)

Prise en charge

Diverticulite non compliquée (Hinchey 0 / Ia) — SPILF 2018 + recos récentes

• Pas d'antibiothérapie systématique si:
• Patient immunocompétent, pas de comorbidité majeure,
• Pas de fièvre élevée, pas de sepsis,
• CRP modérément élevée,
• TDM rassurant (pas d'abcès, pas d'air),
• Possibilité de surveillance rapprochée.
• Antalgie: paracétamol 1 g /6 h; éviter AINS (perforation).
• Hydratation orale, régime liquide initial puis réintroduction progressive.
• Réexamen à 48-72 h + bio.
• ATB si critère de gravité: immunodépression, comorbidités, fièvre >38,5, CRP élevée, intolérance digestive, échec ttt symptomatique 48 h.

Schéma antibiotique (si indiqué) — SPILF 2018

• PO ambulatoire: amoxicilline-acide clavulanique 1 g × 3/j PO × 7 j.
• Allergie: ciprofloxacine 500 mg × 2/j + métronidazole 500 mg × 3/j PO × 7 j.
• IV hospitalier: amoxicilline-acide clavulanique 1-2 g IV /8 h ± aminoside selon sévérité.
• Sévère / sepsis: pipéracilline-tazobactam [Tazocilline®] 4 g IV /8 h.
• Durée totale: 5-7 j (raccourcissement à 4 j possible si évolution favorable selon études récentes).

Abcès (Hinchey Ib / II)

• Hospit + ATB IV (Augmentin® ou Tazocilline® selon sévérité).
• Drainage percutané guidé TDM si abcès >4-5 cm.
• Chir: si échec drainage, péritonite, fistule symptomatique → résection sigmoïdienne à distance ou en urgence.

Péritonite (Hinchey III-IV)

• NPO, VVP ×2, remplissage, antalgie.
• ATB IV large urgence: pipéracilline-tazobactam [Tazocilline®] 4 g IV /8 h ± aminoside (gentamicine 5-7 mg/kg /24 h) après hémocultures.
• Bloc opératoire:
• Hinchey III: lavage péritonéal cœlioscopique débattu (résultats mitigés étude SCANDIV/LADIES) → résection sigmoïdienne (Hartmann ou anastomose primaire avec/sans iléostomie) selon stabilité et terrain.
• Hinchey IV: intervention de Hartmann (résection sigmoïdienne + colostomie iliaque G).

Diverticulite récidivante / sténose

• Sigmoïdectomie programmée à froid discutée si récidives multiples invalidantes ou complication (fistule, sténose) — pas systématique après 2ᵉ poussée comme avant.

Cas particulier

• Immunodéprimé / corticoïdes: seuil bas pour hospit + ATB IV + chir précoce.
• Sujet jeune <40 ans: pas plus agressif que ne le pensait l'ancienne reco — prise en charge identique à l'adulte standard.
• Grossesse: rare; IRM > TDM.
• Diverticulite droite (cæco-ascendant): rare en France (fréquente Asie), peut simuler appendicite.

Orientation

Pièges

• Ne pas confondre avec cancer colique: toute diverticulite confirmée → coloscopie à 6-8 semaines (sauf coloscopie récente <1 an de qualité).
• AINS: à proscrire (FdR perforation).
• ATB systématique non justifiée dans la diverticulite simple — études AVOD, DIABOLO concordantes.
• Lavage péritonéal cœlio dans Hinchey III: résultats décevants en méta-analyse (taux de reprise élevé) — résection souvent préférée.
• Diverticulite chez immunodéprimé: tableau atténué, perforation fréquente → TDM facile + chir agressive.
• Fistule colo-vésicale (pneumaturie, fécalurie): signe quasi pathognomonique de diverticulite chronique compliquée.
• Crise unique = pas de chir: décision de sigmoïdectomie sur poussées multiples, fistule ou sténose.
• Saignement diverticulaire: entité distincte (cf. 07.8) — ne pas confondre.
• Sigmoïdite vs colite à C. difficile post-ATB: penser à recherche toxine si diarrhée.