Digestif

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Choc septique: marbrures, hypoTA, troubles de conscience → réa + ATB + drainage urgent.
• Angiocholite avec triade de Charcot (douleur HCD + fièvre + ictère) → CPRE/drainage <24-48 h selon sévérité.
• Pentade de Reynolds (Charcot + choc + confusion) = forme gravissime → réa + drainage immédiat.
• Cholécystite gangréneuse / perforée: défense, péritonite biliaire → bloc.
• Cholécystite emphysémateuse (diabétique, immunodéprimé): air dans la paroi vésiculaire au TDM → bloc urgent.

Anamnèse ciblée

1. Douleur HCD ou épigastrique irradiant épaule D, durée >6 h (≠ colique hépatique simple <6 h).
2. Fièvre + frissons (cholécystite: fièvre modérée 38-38,5°C; angiocholite: fièvre >39°C + frissons solennels).
3. Ictère: absent dans la cholécystite simple · présent dans angiocholite (obstruction VBP).
4. Vomissements, intolérance digestive.
5. ATCD lithiase biliaire / colique hépatique / cholécystectomie (lithiase résiduelle de la VBP), CPRE antérieure.
6. FdR: femme, surpoids, multipare, >40 ans, perte de poids rapide, diabète, hémolyse chronique, octréotide, NPT.
7. TTT: anticoagulants (pré-CPRE / chir), DT2 (cholécystite emphysémateuse).

Examen clinique focal

• Constantes: T° (>38,5 cholécystite, >39 angiocholite), FC, TA, SpO₂. Choc = qSOFA ≥2 ou Tokyo grade III.
• Inspection: ictère conjonctival, coloration des urines/selles.
• Palpation:
• Signe de Murphy: inspiration bloquée à la palpation HCD = cholécystite (Se ~65 %, Sp ~87 %).
• Défense HCD = cholécystite compliquée / péritonite.
• Vésicule palpable (signe de Courvoisier-Terrier — plutôt obstacle néoplasique).
• Hépatomégalie sensible.
• TR, signes neuro (confusion = pentade de Reynolds).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• NFS, CRP, PCT, iono, créat, urée, glycémie, ASAT/ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale et conjuguée, lipase, TP/TCA, GDS-lactates, hémocultures ×2 (avant ATB).
• β-hCG, groupe-Rh-RAI.
• Échographie abdominale = examen de référence pour cholécystite:
  • Lithiase, paroi vésiculaire épaissie >4 mm, distension >40 mm, sludge, signe de Murphy échographique, épanchement péri-vésiculaire.
• TDM abdo injecté: si écho non concluante, suspicion complication (perforation, abcès, emphysémateuse), ou angiocholite (recherche obstacle VBP).
• Selon contexte:
• Bili-IRM / écho-endoscopie: suspicion angiocholite lithiasique avec écho non concluante.
• CPRE: à la fois diagnostique et thérapeutique dans angiocholite avec obstruction.
• Inutiles:
• Amylase isolée.
• ASP.
• Scintigraphie biliaire (HIDA) — non routine en France.

Score(s) — Tokyo Guidelines 2018 (TG18)

Cholécystite aiguë (diagnostic)

Cholécystite — sévérité TG18

Angiocholite (diagnostic TG18)

Angiocholite — sévérité

Prise en charge

Cholécystite aiguë (toutes formes)

• NPO, VVP, scope, antalgie (paracétamol + morphine titrée), antiémétique.
• Hydratation IV (Ringer Lactate).
• HBPM préventive.
• Antibiothérapie probabiliste:
• Cholécystite légère/modérée communautaire: amoxicilline-acide clavulanique [Augmentin®] 1-2 g IV /8 h × 4-7 j (relais PO dès possible).
• Allergie pénicilline: lévofloxacine 500 mg IV /24 h + métronidazole 500 mg IV /8 h (alternative classique en allergie aux β-lactamines pour les infections intra-abdominales communautaires non sévères; le couple fluoroquinolone + imidazolé reste cité dans les recos SPILF/SFAR pour la cholécystite légère/modérée si allergie vraie).
• Cholécystite sévère / nosocomiale / FdR BMR: pipéracilline-tazobactam [Tazocilline®] 4 g IV /8 h ± aminoside selon sévérité.
• Cholécystectomie laparoscopique précoce <72 h après diagnostic = standard (TG18, méta-analyses).
• Si patient inopérable: cholécystostomie percutanée transhépatique sous échoguidance.

Angiocholite

• Idem NPO + VVP + antalgie + hydratation + HBPM préventive.
• Antibiothérapie probabiliste urgente (après hémocultures):
• Communautaire grade I/II: amoxicilline-acide clavulanique [Augmentin®] 1-2 g IV /8 h ± gentamicine 5-7 mg/kg /24 h × 24-48 h.
• Communautaire grade III ou comorbidités: pipéracilline-tazobactam [Tazocilline®] 4 g IV /8 h ± gentamicine initialement.
• Allergie: ceftriaxone 2 g IV /24 h + métronidazole 500 mg /8 h (alternative SPILF).
• Durée: 4-7 jours après drainage efficace (à adapter à l'évolution clinique et aux hémocultures).
• Drainage biliaire:
• Grade III (sévère): drainage dans les 24 h (CPRE + sphinctérotomie + extraction calcul / stent; ou drainage transhépatique percutané si CPRE impossible).
• Grade II: drainage précoce 24-48 h.
• Grade I: ATB seule, drainage si échec à 24-48 h.
• Cholécystectomie: à distance de l'épisode, après drainage et amélioration.

Cas particulier

• Grossesse: cholécystectomie possible au T2 si nécessaire; sinon ATB + drainage et chir post-partum.
• Sujet âgé / fragile inopérable: cholécystostomie percutanée puis discussion chir froide selon état.
• Diabétique: seuil bas pour cholécystite emphysémateuse → TDM facile.
• Cholécystite alithiasique (réanimation, NPT, sepsis sévère): drainage percutané souvent privilégié.

Orientation

Pièges

• Ictère = pas une cholécystite simple (la VB obstrue le cystique, pas la VBP) → suspecter angiocholite ou syndrome de Mirizzi (compression de la VBP par un calcul cystique).
• Murphy négatif n'élimine pas une cholécystite (Se ~65 %).
• Cholécystite alithiasique (5-10 %): à évoquer chez patient de réa / NPT / sepsis sévère / brûlé.
• Cholécystite emphysémateuse: forme grave du diabétique, perforation rapide → TDM systématique chez diabétique fébrile + HCD.
• CPRE dans angiocholite: pas seulement diagnostique, c'est le geste thérapeutique → ne pas attendre.
• Lithiase de la VBP asymptomatique post-cholécystectomie: peut révéler une angiocholite tardive.
• Cancer pancréatique: ictère indolore avec dilatation VBP — ne pas confondre avec angiocholite (mais peut se compliquer d'angiocholite après stent).
• Antibiothérapie sans drainage dans angiocholite grade III: mortalité élevée — drainage = priorité.
• Allergie vraie aux β-lactamines: rare (~10 % des "allergies" déclarées sont vraies) — éviter l'éviction systématique.