Digestif

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Strangulation: douleur intense permanente (≠ coliques), défense localisée, tachycardie, fièvre, lactates ↑ → chir urgence.
• Ischémie / nécrose: marbrures, choc, acidose, lactates ↑↑ → bloc immédiat.
• Hernie étranglée: tuméfaction inguinale/crurale/ombilicale non réductible, douloureuse → bloc.
• Volvulus du sigmoïde / cæcum: distension asymétrique majeure, ventre tympanique géant, sujet âgé / institutionnalisé.
• Pneumopéritoine: perforation diastatique sur occlusion non levée.

Anamnèse ciblée

1. Mode d'installation + délai: brutal (volvulus, étranglement) vs progressif (bride, tumeur).
2. Vomissements: précoces et abondants (grêle haut) · tardifs et fécaloïdes (grêle bas / colon).
3. Arrêt des matières et des gaz (signe le plus tardif et spécifique d'occlusion complète).
4. ATCD chirurgicaux abdo (cause n°1 d'occlusion grêle = brides post-op, 60-70 %).
5. ATCD néoplasique colique connu / signes K récents (alternance diarrhée-constipation, rectorragies, AEG) — cause n°1 d'occlusion colique.
6. ATCD hernie (orifices à examiner systématiquement).
7. TTT: opioïdes, anticholinergiques, neuroleptiques (iléus paralytique / Ogilvie).

Examen clinique focal

• Constantes: déshydratation (FC↑, TA↓, oligurie); choc + lactates ↑ = ischémie jusqu'à preuve du contraire.
• Inspection: distension (centrale = grêle, latérale = colon), cicatrices, ondulations péristaltiques.
• Palpation: défense localisée (strangulation), masse, orifices herniaires systématiques (inguinal, crural, ombilical, cicatriciel).
• Percussion: tympanisme diffus, matité localisée (boucle distendue pleine de liquide).
• Auscultation: BHA métalliques avec timbre aigu (occlusion mécanique débutante) · silence (iléus paralytique / strangulation avancée).
• TR: ampoule rectale vide (occlusion haute) · fécalome (occlusion basse fonctionnelle) · masse tumorale rectale · sang.

Examens complémentaires

• Indispensables:
• TDM abdo-pelv injecté = examen de référence → topographie, étiologie, signes de gravité (souffrance pariétale, pneumatose, défaut de rehaussement).
• NFS, CRP, iono (hypoK, hypoNa), créat, urée, GDS-lactates, TP-TCA, groupe-Rh-RAI, ASAT-ALAT, lipase, β-hCG.
• ECG (hypoK).
• Selon contexte:
• ASP debout + couché: niveaux hydro-aériques (centraux plus larges que hauts = grêle, périphériques plus hauts que larges = colon)uniquement si TDM non accessible rapidement.
• Lavement aux hydrosolubles (gastrografine): valeur diagnostique et thérapeutique sur occlusion sur bride (peut lever l'occlusion).
• Coloscopie en urgence: volvulus sigmoïdien (détorsion endoscopique).
• Inutiles à NE PAS demander:
• TDM non injecté (sauf IR sévère / allergie) — perd Se pour ischémie.
• ASP systématique avant TDM si TDM dispo.

Distinction clé

Prise en charge

Première intention (toute occlusion)

• NPO strict (à jeun, pas de liquide).
• SNG en aspiration douce (Salem): décompression, soulage les vomissements, prévient l'inhalation.
• VVP ×2 + remplissage Ringer Lactate (déshydratation majeure fréquente — séquestration liquidienne).
• Correction iono: K+ (souvent hypoK), Na+; suivi diurèse (objectif >0,5 mL/kg/h).
• Antalgie: paracétamol 1 g IV + morphine titration 2-3 mg IV.
• Antiémétique: ondansétron 4 mg IV / 8 h.
• HBPM préventive: enoxaparine [Lovenox®] 4 000 UI SC /24 h (sauf CI hémorragique).
• Bilan + imagerie + avis chir viscéral d'emblée.

Selon étiologie

• Occlusion grêle sur bride sans souffrance: épreuve de la gastrografine (50-100 mL PO ou par SNG) — si passage en colon à H24 → tentative non opératoire, sinon chir.
• Volvulus sigmoïdien: détorsion endoscopique (coloscopie au tube souple) en 1ère intention si pas de signes de souffrance → résection programmée à froid.
• Volvulus cæcum: chir d'emblée.
• Hernie étranglée: réduction prudente si possible + chir programmée rapide; si non réductible ou souffrance → bloc urgent.
• Tumeur colique occlusive: avis chir + endoscopie → stent ou stomie de décharge ou résection selon localisation.
• Iléus paralytique: étiologique (correction hypoK, arrêt opioïdes, ttt sepsis), érythromycine 200 mg IV (effet motiline-like, fixation sur récepteurs des muscles lisses et neurones myoentériques)usage clinique large en gastroparésie et iléus post-op (dose la plus utilisée en USI = 200 mg IV; bonne efficacité documentée après gastroplastie, post-œsophagectomie, post-gastrectomie partielle). Hors AMM en France pour cette indication. Effets secondaires: nausées, vomissements, douleurs abdo, allongement QT.
• Syndrome d'Ogilvie (pseudo-obstruction colique aiguë du sujet âgé): néostigmine 2 mg IV lente sous scope (CI: bradycardie, asthme, IR sévère, perforation, ischémie) si diamètre cæcum >12 cm ou échec ttt conservateur 48-72 h.

Cas particulier

• Sujet âgé / dénutri: hydratation prudente mais ferme; risque OAP.
• Carcinose péritonéale connue: occlusion souvent multi-étagée — privilégier ttt symptomatique (SNG, octréotide 300-600 µg/24 h SC/IV, scopolamine); chir seulement si occlusion unique et état général conservé.
• Grossesse: occlusion rare mais possible (volvulus sur mésentère commun, K); IRM > TDM si dispo.

Orientation

Pièges

• Bride = diagnostic d'élimination — ne pas la retenir sans TDM ni ATCD chir.
• Ischémie sur volvulus / strangulation: lactates ↑ + douleur disproportionnée + tachycardie = bloc, pas d'attente.
• Hernie crurale chez la femme âgée: petite, peu visible, souvent ratée → palpation systématique de tous les orifices.
• HypoK sur occlusion: aggrave l'iléus (cercle vicieux) → corriger activement.
• Ogilvie: tableau d'occlusion colique sans obstacle anatomique → confirmer absence d'obstacle au TDM avant néostigmine.
• SNG mal placée / bouchée: vérifier perméabilité, irrigation régulière.
• K colique sur fond d'occlusion: ne pas opérer dans le chaud si possible — stent ou stomie de décharge, chir carcinologique programmée.
• Carcinose péritonéale: la chir peut aggraver la qualité de vie sans bénéfice — discussion collégiale + soins palliatifs.