Métabo/tox

Mécanisme: CO se lie à l'Hb (affinité 240× O₂) → carboxyhémoglobine (HbCO) → anémie fonctionnelle + déplacement gauche de la courbe de dissociation HbO₂ → hypoxie tissulaire. Toxicité aussi mitochondriale (cytochrome c oxydase) et lésionnelle retardée (peroxydation lipidique, syndrome post-intervallaire).

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Intox collective (famille, lieu de travail) → CO d'emblée, alerter pompiers/secours pour décontamination du site.
• Trouble de conscience, syncope, convulsion: intox sévère, OHB à discuter.
• Grossesse: Hb fœtale fixe plus avidement le CO, demi-vie plus longue → toxicité fœtale +++, OHB indiqué plus largement.
• Douleur thoracique / IDM: ECG + tropo (myocarditis CO).
• Acidose lactique: marqueur de sévérité (toxicité mitochondriale).
• SpO₂ standard NORMALE: NE l'utiliser PAS pour éliminer l'intox (la SpO₂ pulsée ne distingue pas HbO₂ de HbCO).

Anamnèse ciblée

1. Source CO: chaudière, chauffe-eau gaz, poêle à bois, brasero, groupe électrogène, voiture, fumée d'incendie, narguilé, charbon de bois en intérieur.
2. Période: nuit/hiver, redoux/vent (refoulement), entretien chaudière (non).
3. Symptômes du foyer: céphalées, nausées chez d'autres habitants/animaux, malaise lors du retour à domicile, amélioration en sortant.
4. Délai exposition → consultation (utile pour estimer HbCO réelle après O₂).
5. Symptômes: céphalées (90 %), vertiges, nausées/vomissements, asthénie, troubles visuels/auditifs, syncope, confusion, douleur thoracique.
6. Grossesse.
7. ATCD cardiovasculaires (terrain à risque myocardique).

Examen clinique focal

• Constantes: SpO₂ pulsée trompeuse → gaz du sang avec CO-oxymétrie indispensable. FR, FC, TA, T°C, dextro, GCS.
• Téguments: la coloration cochenille classique est rare et tardive (>20 % HbCO).
• Neuro: conscience, signes focaux, troubles équilibre, ROT, syndrome cérébelleux.
• Cardio: auscultation, signes d'IDM.
• Pulmonaire: encombrement, intox associée fumées (cyanure +++).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• HbCO sur GDS avec CO-oxymétrie (artériel ou veineux, équivalents). Seuils: non fumeur <2 %, fumeur 3-10 %. Symptomatique >5 % non fumeur ou >10 % fumeur.
• Lactates artériels (>4 mmol/L = sévérité; si très élevés sans expli, penser cyanure associé en cas d'incendie).
• ECG + troponine (myocardite/IDM type 2).
• Iono, créat, glycémie, CPK (rhabdomyolyse de décubitus).
• β-hCG chez la femme en âge de procréer.
• Selon contexte: TDM cérébral (pallidums, substance blanche) si troubles neuro persistants; IRM cérébrale en différé pour syndrome post-intervallaire; échographie obstétricale (vitalité fœtale).
• Inutiles: SpO₂ pulsée seule pour éliminer le diagnostic.

Sévérité / Repères

Le niveau d'HbCO ne corrèle pas linéairement à la sévérité: un patient symptomatique à 15 % peut être plus malade qu'un asymptomatique à 25 %.

Prise en charge

Première intention — Évacuation + oxygénothérapie

1. Évacuation immédiate de l'environnement contaminé (sécurité des soignants: pompiers/SDIS pour entrer).
2. O₂ à haut débit (HC) 12-15 L/min dès la suspicion, sans attendre HbCO: ramène la demi-vie de l'HbCO de 4-6 h (AA) à 60-90 min (FiO₂ ≈ 100 %).
3. Durée: jusqu'à HbCO <5 % ET disparition des symptômes ET généralement ≥6 h continues.
4. VVP, scope, surveillance neuro.

Oxygénothérapie hyperbare (OHB) — Conférence de consensus Lille 2018

Indications consensuelles d'OHB (transfert vers caisson): - Grossesse (quel que soit le degré, indication large). - Perte de connaissance initiale même brève, ou syndrome neurologique post-exposition. - HbCO élevé (>20-25 % selon centres) avec symptomatologie. - Anomalies neurologiques persistantes sous O₂ normobare. - Troubles cardiaques (IDM type 2, troubles du rythme, signes d'ischémie). - Coma initial / convulsion. - Enfant symptomatique.

Délai optimal: < 6 h depuis la fin d'exposition. Au-delà, bénéfice incertain mais peut être discuté jusqu'à 24 h pour les formes sévères.

Protocole standard: 1-2 séances à 2,5 ATA pendant 90-120 min.

Cas particulier

• Grossesse: OHB indiquée quels que soient les symptômes et l'HbCO (le CO traverse le placenta, HbCO fœtale plus élevée et plus persistante) — SFMU. Suivi obstétrical rapproché (échographie, monitoring).
• Suspicion d'intoxication associée au cyanure (fumées d'incendie, suies péribuccales, coma, lactate >10): Hydroxocobalamine (Cyanokit®) 5 g IV en 15 min, à renouveler 5 g si insuffisant. Coloration rose-orangée des urines/téguments transitoire (gêne dosages colorimétriques pendant 48 h).
• Enfant: O₂ HC adapté au masque pédiatrique, OHB possible (centres pédiatriques expérimentés).
• Sujet âgé / IDM associé: O₂ HC + PEC SCA selon protocole, OHB à discuter avec cardio.

Suivi post-intox — Syndrome post-intervallaire

• Risque: déficits cognitifs, troubles psychiatriques, parkinsonisme apparaissant 2-40 jours après l'exposition (3-40 % des intox modérées/sévères).
• Surveillance: consultation à 1 mois et 3 mois, tests neuropsy si troubles cognitifs.
• Déclaration sanitaire obligatoire (DOLI): déclarer à l'ARS toute intox CO (intervention diagnostic et sécurisation de la source).

Orientation

Pièges

• SpO₂ normale ne rassure pas (HbCO confondue avec HbO₂ par les oxymètres standard).
• Patient ramené par les secours avec O₂ déjà administré: HbCO peut sembler normale alors que pic initial très élevé → se fier au contexte clinique.
• Lactates très élevés en incendie: penser cyanure associé — Cyanokit® à proposer.
• Symptômes minimisés ("c'est juste un peu de fatigue"): insister sur la décontamination de la source.
• Sortie sans déclaration ARS: risque collectif persistant (autres résidents, voisins).
• Grossesse négligée: indication large d'OHB, à ne pas rater.
• Pas de consultation de suivi: risque de manquer le syndrome post-intervallaire.
• TDM cérébral normal en aigu n'exclut pas des séquelles différées.

📞 CAPTV & réseaux OHB

• CAPTV régionaux: Angers 02 41 48 21 21 · Bordeaux 05 56 96 40 80 · Lille 0800 59 59 59 · Lyon 04 72 11 69 11 · Marseille 04 91 75 25 25 · Nancy 03 83 22 50 50 · Paris 01 40 05 48 48 · Toulouse 05 61 77 74 47.
• Centres OHB majeurs: Lille (CHRU), Garches (HEGP/Raymond-Poincaré), Lyon (Édouard-Herriot), Marseille (Sainte-Marguerite), Toulon (HIA Sainte-Anne), Brest, Strasbourg — passer par le CAPTV pour orientation.