Red flags (à éliminer en 30 sec)
- Atteinte du nerf axillaire (circonflexe): hypoesthésie moignon de l'épaule (face externe), parésie du deltoïdeexamen AVANT et APRÈS réduction.
- Atteinte du plexus brachial: déficit moteur/sensitif étendu MS → ENMG à distance, avis neuro.
- Atteinte vasculaire (artère axillaire): pâleur, abolition pouls radial, hématome axillaire pulsatile → urgence chir vasculaire (sujet âgé +++).
- Luxation postérieure (10 % — souvent méconnue): crise comitiale, électrocution, chute haute énergie, attitude bras en rotation interne fixée, épaule "en charnière".
- Fracture associée: col chirurgical de l'humérus, grand tubercule (trochiter), glène (Bankart osseux), tête humérale (Hill-Sachs) → Rx préalable indispensable hors situation très simple.
- Luxation inférieure (erecta): rare, bras en abduction fixée au-dessus de la tête, fréquentes lésions vasculo-nerveuses associées.
Anamnèse ciblée
- Mécanisme: chute sur main tendue/coude en abduction + RE forcée (antérieure ++) · choc direct postérieur · crise convulsive (postérieure ++) · électrocution.
- Heure exacte du traumatisme (>6 h = contracture musculaire installée, réduction plus difficile).
- ATCD luxation épaule: récidive (instabilité chronique) ? Réduction spontanée ? Côté ?
- Âge: <25 ans = haut risque récidive (>80 %) · >40 ans = risque fracture du trochiter + rupture coiffe.
- Activités: sport overhead, profession bras au-dessus de la tête.
- ATCD: épilepsie, chirurgie épaule, hyperlaxité constitutionnelle.
- TTT: anticoag, allergies (kétamine, morphine, midazolam).
Examen clinique focal
- Attitude: bras en abduction + rotation externe (antérieure), bras collé au corps en rotation interne fixée irréductible (postérieure), bras au-dessus de la tête (erecta).
- Inspection: signe de l'épaulette = saillie acromiale + comblement sous-acromial + tête humérale palpable en sous-coracoïdien (antérieure).
- Palpation: vacuité glénoïdienne, tête humérale ectopique.
- Examen neurologique AVANT réduction (à tracer dans le dossier):
- Nerf axillaire (C5): sensibilité moignon d'épaule + abduction active du moignon (déficit deltoïde — souvent impossible à tester en aigu).
- Nerf médian: opposition pouce.
- Nerf ulnaire: abduction Vᵉ doigt.
- Nerf radial: extension du poignet.
- Nerf musculocutané: flexion coude résistée.
- Examen vasculaire: pouls radial bilatéral, recoloration capillaire, comparaison.
- Réévaluation neuro-vasculaire APRÈS réduction +++.
Examens complémentaires
- Indispensables:
- Rx épaule face + profil de Lamy (ou trans-thoracique) + profil axillaire (ou Y de Neer) AVANT réduction si pas de réduction spontanée — confirme luxation + écarte fracture (col chir, trochiter, glène).
- Rx APRÈS réduction: confirme réduction + fracture passée inaperçue (Hill-Sachs, Bankart).
- Selon contexte:
- TDM si fracture complexe, suspicion lésion glénoïdienne, planification chir.
- IRM différée si suspicion lésion coiffe (sujet >40 ans) ou Bankart cartilagineux.
- Exception: la réduction immédiate sans Rx préalable peut être discutée si présentation typique récurrente connue, examen neuro-vasculaire normal, délai court (Hendey FASTER protocol 2006)non standard en France.
- Inutiles à NE PAS demander:
- Bilan biologique systématique (sauf si AG envisagée).
Score(s)
Classification descriptive (pas de score validé en urgence)
| Type | Fréquence | Mécanisme | Position du bras |
|---|---|---|---|
| Antérieure sous-coracoïdienne | 95-97 % | Chute main tendue + abd + RE | Abduction + RE |
| Postérieure | 2-5 % | Convulsion, électrocution | RI fixée |
| Inférieure (erecta) | <1 % | Hyperabduction violente | Au-dessus de la tête |
| Supérieure | rarissime |
Score de risque de récidive (Bankart adolescent)
- Âge <20 ans: récidive >80 % à 2 ans → discuter chir précoce (Bankart arthroscopique).
- 20-40 ans: 40-50 %.
- >40 ans: <20 % mais risque rupture coiffe ++.
Prise en charge
Antalgie / sédation préalable (au choix selon protocole local)
| Protocole | Posologie | Surveillance |
|---|---|---|
| MEOPA seul | Inhalation continue 5-10 min | Patient autonome, jeune, anxieux modéré |
| Morphine titration | 2-3 mg IV/5 min jusqu'à EVA ≤3 | Scope, SpO₂ |
| Morphine + midazolam | Morphine + midazolam Hypnovel® 1-2 mg IV (max 0,05 mg/kg) | Scope, FR, SpO₂, antagonistes prêts (naloxone, flumazénil) |
| Kétamine sédation procédurale | Kétamine Ketalar® 0,5-1 mg/kg IV lente sur 2 min ± midazolam 1 mg | Scope, SpO₂, FR, médecin senior, MAR si possibleRFE SFAR "Sédation et analgésie en structure d'urgence" (réactualisation 2010 de la CE 1999): Ann Fr Anesth Reanim 2010; reste à ce jour la dernière RFE de référence pour la sédation procédurale aux urgences (pas d'actualisation officielle 2021 trouvée; la RFE SFAR 2024 "Sédation-analgésie en réanimation" concerne le patient de réa, pas la sédation procédurale aux urgences) |
| Bloc inter-scalénique | Ropivacaïne 0,5 % 20 mL écho-guidé | MAR, ALR référent — réduit besoins en sédation |
| Bloc intra-articulaire | Lidocaïne 1 % 10-20 mL injectée dans l'articulation | Alternative simple, efficace, sans sédation (Cochrane 2014: équivalent à la sédation procédurale) |
Manœuvres de réduction (par ordre de douceur — privilégier les manœuvres atraumatiques)
| Manœuvre | Principe | Taux de succès |
|---|---|---|
| Stimson | Patient en décubitus ventral, bras pendant hors table avec poids 5-10 kg, 15-20 min, atraumatique | 70-90 % |
| Davos / Boss-Holzach-Matter / Kocher modifié | Auto-réduction: patient assis, mains croisées autour des genoux, flexion progressive | Très bon, atraumatique |
| Cunningham | Patient assis, opérateur face à lui, massage trapèzes/deltoïde/biceps + flexion coude 90° et adduction douce | Excellent si coopératif |
| Hippocrate (talon en axillaire) | Traction dans l'axe + contre-appui axillaire (talon) | Risque vasculo-nerveux — à éviter |
| Milch | Décubitus dorsal, abduction + RE progressive + pression douce sur tête humérale | Bon, atraumatique |
| Kocher classique | Coude au corps, RE 90°, antépulsion, RI + adduction | Classique mais risque de fracture itérative — pratiqué sous sédation |
| Traction-contre-traction (FARES, Spaso) | Traction dans l'axe + rotations douces | Bon |
Recommandation actuelle (SFMU/SoFCOT): commencer par les manœuvres atraumatiques (Stimson, Cunningham, Davos, Milch). Kocher si échec, sous bonne sédation.
Si échec
- 2ᵉ manœuvre après antalgie/sédation renforcée.
- Bloc inter-scalénique écho-guidé par MAR.
- Au bloc sous AG si 2-3 échecs ou luxation ancienne (>24 h).
Cas particulier
- Luxation postérieure: réduction traction dans l'axe + RE prudente + pression douce sur la face postérieure; souvent au bloc sous AG.
- Erecta: traction-contre-traction dans l'axe du bras puis adduction progressive.
- Sujet âgé: seuil bas pour AG, recherche fracture trochiter, rupture coiffe associée — bilan IRM différé.
- Récidiviste jeune: avis chir orthopédique pour Bankart (Latarjet ou arthroscopique) après première luxation traumatique chez <25 ans.
Après réduction
- Vérification clinique immédiate: disparition vacuité, tête en place, réexamen neuro-vasculaire.
- Rx de contrôle systématique: confirmation + recherche fracture passée inaperçue.
- Immobilisation coude au corps en rotation neutre (écharpe simple type Dujarrier ou gilet d'immobilisation) pendant 3 semaines chez l'adulte jeune (instabilité), <2 semaines chez le sujet >40 ans (raideur).
- Une immobilisation en rotation externe réduirait le risque de récidive (Itoi JBJS 2007: RR récidive réduit de 38 %) — confirmé par méta-analyse récente (Liu A et al., Am J Sports Med 2020: immobilisation en RE réduit significativement les récidives vs RI sur essais homogènes) mais essais hétérogènes (Finestone 2009, Whelan 2014: résultats négatifs) → non largement adoptée en pratique française, l'écharpe coude au corps en rotation neutre reste le standard.
- Antalgie: paracétamol 1 g × 4/j ± AINS court.
- Consultation orthopédique J7-J15: éducation, kiné dès J21, discussion chirurgie selon âge/sport.
Orientation
| Situation | Conduite |
|---|---|
| Luxation antérieure simple, neuro-vasculaire normal, réduction réussie, Rx contrôle OK | RAD · écharpe 3 sem · consult ortho J7-J15 · kiné dès J21 |
| Luxation avec fracture du trochiter <5 mm de déplacement | RAD · écharpe 3-4 sem · consult ortho J7 |
| Fracture du col chir associée / Bankart osseux significatif | Avis ortho · TDM · chir programmée |
| Atteinte nerveuse (axillaire post-réduction) | Surveillance, ENMG à 6 sem si persistant, avis neuro |
| Atteinte vasculaire (artère axillaire) | Bloc vasculaire urgent |
| Échec de réduction aux urgences | Bloc opératoire sous AG |
| Luxation postérieure / erecta | Bloc opératoire ou réduction sous AG |
Arrêt de travail (indicatif)
| Type de travail | Première luxation antérieure |
|---|---|
| Sédentaire | 14-21 j |
| Manuel léger | 21-30 j |
| Travail de force, bras au-dessus tête | 45-60 j |
| Sport overhead (volley, hand, natation) | 60-90 j (rééducation +++) |
Pièges
- Luxation postérieure ratée: 50-79 % des luxations postérieures sont méconnues à la 1ʳᵉ consultation. Penser chez tout patient post-comitial / post-électrocution avec douleur d'épaule + RI fixée → Rx profil axillaire ou Y de Neer obligatoire.
- Profil de face seul insuffisant pour exclure une luxation postérieure: la tête peut paraître en place (signe de « l'ampoule électrique »: tête arrondie, perte du profil oblong).
- Ne pas réduire sans Rx préalable si: >40 ans, mécanisme de haute énergie, première luxation, doute clinique → risque de réduire sur fracture.
- Examen neuro AVANT et APRÈS systématiquement tracé: nerf axillaire (sensibilité moignon) lésé dans 5-15 % des cas, récupère habituellement en 3-6 mois.
- Atteinte vasculaire chez le sujet âgé: athérome de l'artère axillaire fragilisé — palpation pouls radial systématique.
- Sujet >40 ans avec impotence persistante post-réduction: suspicion rupture massive de la coiffe → IRM dans le mois.
- Ne pas laisser un Kocher classique forcer: risque de fracture spiroïde de l'humérus.
- Antibioprophylaxie inutile sur luxation fermée non traumatique pénétrante.
Références & sources
- SFAR « Sédation et analgésie en structure d'urgence » — RFE 2010 (Ann Fr Anesth Reanim 2010), réactualisation de la CE 1999 ; reste la RFE de référence aux urgences (la "RFE SFAR 2021 sédation procédurale" annoncée dans la version initiale n'a pas été retrouvée — la RFE SFAR 2024 récente concerne le patient de réa, non la SU).
- Hendey GW « Managing anterior shoulder dislocation ». Ann Emerg Med 2016 ; 67(1) : 76-80.
- Hendey GW « Necessity of radiographs in the emergency department management of shoulder dislocations » (FASTER). Ann Emerg Med 2000 ; 36(2) : 108-13.
- Itoi E et al. « Immobilization in external rotation after shoulder dislocation reduces the risk of recurrence : a randomized controlled trial ». J Bone Joint Surg Am 2007 ; 89(10) : 2124-31.
- Cochrane Wakai A et al. « Intra-articular lignocaine versus intravenous analgesia with or without sedation for manual reduction of acute anterior shoulder dislocation in adults » 2011 (CD004919).
- Rouleau DM, Hebert-Davies J. « Incidence of associated injury in posterior shoulder dislocation ». J Orthop Trauma 2012 ; 26(4) : 246-51.