Trauma

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Plaie hémorragique active: pansement compressif, garrot tourniquet (membre) en dernier recours, VVP × 2.
• Plaie pénétrante thoracique/abdominale → ne pas retirer le corps étranger, imagerie, bloc.
• Atteinte vasculo-nerveuse distale: pâleur, parésie, hypoesthésie → bloc chir vasculaire/microchir.
• Plaie articulaire (test au sérum physiologique stérile: reflux par la plaie) → bloc.
• Tendon visible / fonction tendineuse altérée → suturer le tendon au bloc (microchir).
• Plaie de la face palmaire de la main + déficit moteur/sensitif d'un doigt → atteinte nerveuse digitale.
• Plaie pulpaire avec dévascularisation distale → microchir.
• Morsure animale/humaine profonde, plaie souillée, retard de PEC >6-12 h: surinfection probable.
• Plaie + immunodépression / diabète / artérite / âge >75 ans: seuil bas pour avis spécialisé.

Anamnèse ciblée

1. Heure exacte du traumatisme (délai de PEC → risque infectieux).
2. Mécanisme: objet propre (lame) vs souillé (clou rouillé, terre, morsure, verre, dent), broiement, projectile.
3. Localisation + fonction: main dominante, face, articulation, tendon, vaisseau, nerf attendus.
4. Corps étranger suspecté ? (verre, métal, bois, dent).
5. Tétanos: dernier rappel ? (vaccin <5 ans ou <10 ans selon le terrain et la plaie — cf. tableau).
6. ATCD: diabète, immunodépression, AOMI, anticoagulants, allergies (lidocaïne, latex, ATB), valvulopathie/prothèse (endocardite).
7. Profession / activité: artisan, agriculteur, milieu marin, vétérinaire.

Examen clinique focal

• Inspection: type (linéaire / contuse / délabrante / piqûre), profondeur, longueur, souillure, dévitalisation des berges.
• Exploration sous anesthésie locale: indispensable pour évaluer la profondeur, rechercher CE, structures sous-jacentes (tendon, articulation, nerf, vaisseau).
• Examen vasculo-nerveux distal AVANT anesthésie:
• Main: test moteur de chaque doigt (FCS, FCP, extenseurs), sensibilité par dermatome digital, recoloration <3 s.
• Pied: pouls pédieux/tibial post, sensibilité fibulaire/tibial.
• Tests tendineux: flexion résistée, extension contre résistance.
• Recherche corps étranger: palpation, Rx si suspicion verre/métal, écho si bois.

Examens complémentaires

• Indispensables (selon contexte):
• Rx 2 incidences si suspicion CE radio-opaque (verre, métal, dent) ou fracture sous-jacente.
• Selon contexte:
• Échographie: CE radio-transparent (bois, plastique).
• TDM: plaie crânienne pénétrante, abdo, thoracique, orbitaire.
• Bilan préopératoire si suture chir: NFS, TP/TCA, groupe-Rh si saignement abondant.
• Prélèvement bactério: si surinfection cliniquement avérée (pas en routine).
• Inutiles à NE PAS demander:
• Bilan inflammatoire de routine sur plaie récente non infectée.
• Antibioprophylaxie systématique sur plaie propre suturée dans les 6 h (cf. infra).
• Tétanos quick-test si carnet vaccinal disponible et à jour.

Score(s)

Risque tétanigène

Quick-test tétanos (TQS) en SU si carnet inconnu: si négatif → vaccin + Ig; si positif → pas d'Ig.

Antibioprophylaxie — indications (SPILF / SFAR / SFMU)

Rage (morsure animale)

• Animal connu et vacciné, asymptomatique, mis en observation 15 j (vétérinaire) → pas de PEP.
• Animal inconnu, errant, sauvage, comportement anormal, pays endémique: adresser en centre antirabique pour vaccination ± Ig antirabiques.

Prise en charge

Première intention (suture standard)

1. Préparation - Désinfection des mains, gants stériles, masque. - Détersion à l'eau et savon (Hibiscrub® / Bétadine scrub®), rinçage abondant au sérum physiologique stérile (1 L pour les plaies souillées). - Antisepsie cutanée: chlorhexidine alcoolique 2 % ou povidone iodée 10 % (sauf face/muqueuse: aqueuse). - Champage stérile.

2. Anesthésie locale - Lidocaïne 1 % (Xylocaïne®) sans adrénaline: dose max 4,5 mg/kg (≈ 30 mL à 1 % pour 70 kg). - Lidocaïne 1 % + adrénaline 1/200 000 (Xylocaïne adrénalinée®): dose max 7 mg/kg (effet plus long, hémostase). - CI adrénaline: extrémités (doigts, orteils, nez, oreille, vergerègle des "extrémités terminales") — confirmé en France par RFE SFAR 2016 "Pratique des anesthésies locales et locorégionales par des médecins non spécialisés en anesthésie-réanimation dans le cadre des urgences": CI absolue solutions adrénalinées en "régions à circulation terminale (verge, face, doigts et orteils)" + IMAO 1ʳᵉ génération. Études Lalonde 2005+ ont remis en cause cette CI pour les doigts mais la pratique française reste conservatrice et tient la CI réglementaire. - Infiltration intradermique fine puis plus profonde, en aspiration intermittente. - Délai d'action: 2-5 min lidocaïne, 5-10 min avec adré. - Tamponnement bicarbonate 8,4 % (1 mL pour 9 mL lido) → réduit la douleur d'injection.

3. Exploration + parage - Élimination des tissus nécrosés, lavage abondant au sérum physiologique sous pression (50 mL × 3-5 avec seringue + cathlon vert). - Hémostase (compression, ligature, électrocoagulation).

4. Suture — choix du fil

• Fils résorbables (Vicryl rapide®, Monocryl®): pédiatrie, muqueuse, plans profonds.
• Colle (Dermabond®): plaies linéaires <5 cm, bords nets, peu profondes, faible tension (face ++), pas en zone humide/pileuse/articulaire.
• Strips (Steri-Strip®): plaies superficielles à faible tension.
• Agrafes: cuir chevelu, plaies longues du tronc/MI.

5. Pansement - Pansement gras (tulle Vaseliné) ou non adhésif, compresses, bandes. - À refaire à J2 puis tous les 2-3 j ou si souillé. - Surveillance signes infectieux (rougeur, chaleur, douleur, écoulement, fièvre).

Si plaie de la main / face / articulation / suspicion atteinte profonde

• Avis chirurgical (orthopédie main, plastique facial, ophtalmologie pour paupière).
• Suture sous anesthésie loco-régionale ou générale au bloc.

Cas particulier

• Grossesse: lidocaïne autorisée, adrénaline avec prudence (vasoconstriction utérine théorique — pratique courante OK).
• Enfant: MEOPA, EMLA® 1 h avant si plaie superficielle, fils résorbables, colle ++.
• Sujet âgé sous AOD/AVK: ne pas suspendre, hémostase soigneuse, attention peau fragile (fils sur compresses).
• Plaie ano-rectale, génitale: avis chirurgical.

Orientation

Arrêt de travail (indicatif)

Pièges

• Plaie de la main = plaie tendineuse jusqu'à preuve du contraire: test tendineux systématique segment par segment.
• Ne jamais suturer une morsure de la main / d'animal sauvage sans avis chir (cicatrisation dirigée préférée).
• Anesthésie locale à l'adrénaline en doigt: CI classique remise en cause (Lalonde 2005) mais usage prudent maintenu en France — la RFE SFAR ALR 2016 maintient la CI absolue des solutions adrénalinées en infiltration des doigts/orteils, face et verge.
• Plaie sur articulation: test au sérum physiologique stérile systématique (introduire 5-10 mL en intra-articulaire à distance de la plaie et observer un reflux).
• Corps étranger radio-transparent (bois, plastique): Rx normale ne l'exclut pas → échographie au moindre doute.
• Quick-test tétanos: utile si carnet inconnu, mais une vaccination correcte récente reste la référence; ne pas se fier au TQS pour conclure « tout à jour » si l'anamnèse vaccinale est douteuse.
• Plaie linéaire frontale chez l'enfant: préférer colle Dermabond® à la suture pour cicatrice (pas de fil à enlever, traumatisme moindre).
• Ne pas oublier la rage: morsure de chauve-souris même mineure → centre antirabique.
• Plaie péri-orbitaire: examiner globe oculaire (sclère, cornée) + canalicules lacrymaux → avis ophtalmo.