Red flags

• AES: exposition <4 h = délai optimal TPE VIH; ≤48 h = délai limite raisonnable [reco ANRS-MIE].
• Morsure de main, visage, OGE, ou patient immunodéprimé = à risque élevé de complications.
• Morsure de mammifère sauvage / chauve-souris / animal errant = risque rabique → centre antirabique.
• Sepsis sur morsure (rouge, chaud, douloureux, fièvre) → cf. 04.4.
• Vaccination antitétanique non à jour + plaie souillée = immunoglobulines + rappel.

Partie 1. Accident d'exposition au sang / sexuel (AES)

Anamnèse ciblée

1. Type d'exposition: percutanée (piqûre aiguille, coupure scalpel), muqueuse (œil, bouche), cutanée non intacte (peau lésée), sexuelle (rapport non protégé, rupture préservatif), partage matériel toxicomanie.
2. Délai exact depuis l'exposition.
3. Profondeur: superficielle vs profonde, saignement immédiat; aiguille creuse > pleine (volume de sang).
4. Statut de la source: VIH, VHB, VHC connus ? Charge virale VIH si traité ? Si inconnu → demander accord pour sérologies en urgence.
5. Statut du sujet exposé: sérologies VIH/VHB/VHC/syphilis baseline, vaccination VHB (Ac anti-HBs ≥10 UI/L), grossesse possible, TTT en cours (interactions TPE).
6. Conduite à tenir immédiate déjà réalisée: lavage, désinfection.

Examen / soins immédiats

• Plaie: lavage à l'eau et savon 5-10 min, antiseptique (Dakin ou polyvidone iodée 5 min en immersion).
• Muqueuses: rinçage abondant sérum physiologique ou eau 5-10 min.
• Ne pas faire saigner (controverse — pas de bénéfice démontré, risque traumatique).
• Évaluation du risque + dossier médical d'AES (Cerfa, traçabilité accident du travail si pro).

Examens

• Source (avec consentement): VIH (TROD + sérologie), AgHBs + Ac anti-HBs + Ac anti-HBc, Ac anti-VHC, charge virale VIH si VIH+ traité.
• Exposé à J0: VIH, VHB (sérologie + AgHBs + Ac anti-HBs + anti-HBc), VHC, syphilis, β-hCG, NFS, créat, BH (avant TPE).
• Suivi sérologique exposé: selon TPE prescrit ou non — protocole ANRS-MIE actualisé.

Évaluation du risque VIH (à intégrer)

Décision = SMIT / référent AES, jamais en solo aux urgences si possible. Numéro de garde infectio disponible 24/7.

Traitement post-exposition (TPE) VIH

Idéal <4 h, jusqu'à 48 h. Au-delà de 48-72 h: bénéfice faible → discuter cas par cas.

Schéma actuel recommandé (ANRS-MIE):

• Trithérapie 28 jours:
• Ténofovir disoproxil 245 mg + emtricitabine 200 mg 1 cp/j PO
• + dolutégravir [Tivicay®] 50 mg 1 cp/j PO (préféré au raltégravir car dose unique)
• Alternative: ténofovir-emtricitabine + raltégravir 400 mg ×2/j.
• Grossesse: ténofovir-emtricitabine + raltégravir (dolutégravir longtemps évité au 1er T — actualisation à vérifier).

Délivrance: kit de démarrage 3-4 jours à l'urgence, consultation infectio sous 48-72h pour suite/réévaluation.

Hépatite B

Hépatite C

• Pas de prophylaxie disponible.
• Surveillance: PCR VHC à S2-S4, sérologie M3 et M6.
• Si séroconversion → traitement antiviral direct précoce (efficacité ≈ 95-100 %).

IST associées (AES sexuel)

• Antibioprophylaxie: actualisation HAS 2025 gonorrhéeceftriaxone 1 g IM dose unique + azithromycine 2 g PO dose unique (cible gonocoque, traitement probabiliste face à résistance croissante; doxycycline 100 mg ×2/j × 7 j en relais si chlamydia/Mycoplasma) « Gonorrhée: la HAS actualise ses recommandations face à l'antibiorésistance ».
• Contraception d'urgence si applicable (<5 j): lévonorgestrel 1,5 mg PO ou DIU cuivre.
• Vaccination HPV à proposer si non vaccinée et <26 ans (parfois jusqu'à 45 ans selon profil).

Partie 2. Morsures et griffures animales

Anamnèse

1. Animal: espèce (chien, chat, humain, NAC, sauvage), connu/inconnu, vacciné contre la rage, en bonne santé observable 14 j.
2. Circonstances: provoqué ou non, lieu (France métropolitaine indemne de rage canine depuis 2001; rage exotique persistante chez chauves-souris).
3. Délai depuis morsure.
4. Localisation: main / visage / OGE / proximité os/articulation = haut risque.
5. Profondeur, plaies multiples.
6. Terrain: asplénie, immunodépression, diabète, cirrhose, prothèse, AOMI.
7. Vaccination antitétanique: date du dernier rappel.

Examen

• Inspection: profondeur, atteinte tendineuse/vasculaire/articulaire, corps étranger (dent).
• Mobilité, sensibilité, vascularisation distale.
• Signes infectieux locaux: rougeur, chaleur, douleur, écoulement, lymphangite, ADP.
• Constantes: fièvre, signes de sepsis.

Examens

• Plaie infectée ou profonde: prélèvement bactério (écouvillon profond après débridement, ou biopsie).
• Imagerie: Rx si suspicion fracture/CE/atteinte osseuse, IRM si plaie main suspecte d'arthrite/ténosynovite.
• NFS, CRP si signes infectieux.

Prise en charge

Soins locaux (immédiats)

• Lavage 10-15 min eau + savon, antisepsie (polyvidone iodée ou chlorhexidine).
• Exploration et parage chirurgical si plaie profonde ou complexe (main = avis SOS Mains).
• Pas de suture immédiate des plaies à haut risque (main, profondes, >12h, contuses) — cicatrisation dirigée ou suture différée.
• Mise à plat d'éventuel corps étranger.

Antibioprophylaxie (morsure non infectée) — indications

Indications systématiques: morsure de main, visage, OGE, articulation, os; plaie profonde ou délabrée; suture nécessaire; immunodéprimé; asplénique; diabétique; AOMI; prothèse; morsure de chat (Pasteurella +++); morsure humaine; >12 h sans soins.

• Amoxicilline-acide clavulanique [Augmentin®] 1 g ×3/j PO × 5-7 j (couvre Pasteurella multocida, S. aureus, anaérobies, Eikenella corrodens).
• Allergie pénicilline non grave: doxycycline 100 mg ×2/j + métronidazole 500 mg ×3/j × 7 j.
• Allergie vraie: doxycycline + métronidazole, ou pristinamycine 1 g ×3/j PO × 7 j (couverture Pasteurella moins bonne — discuter avec infectio).

Morsure infectée

• Amoxicilline-clavulanate: 1 g ×3/j PO ou 2 g IV /8h × 10-14 j.
• Si arthrite/ostéite: avis ortho + bi-antibiothérapie + chir.

Tétanos — toujours évaluer

.

Rage — évaluation

Toute morsure / griffure / léchage de muqueuse par mammifère doit être évaluée pour la rage. Métropole: risque résiduel principalement chauves-souris. Animal importé illégalement = risque. Outre-mer/voyage: risque selon zone.

Indication consultation centre antirabique (CAR): - Morsure d'animal sauvage (chauve-souris, renard, etc.), errant, inconnu, ou importé illégalement. - Animal non vaccinable / non observable 14 j. - Morsure dans pays à risque (Afrique, Asie, Amérique latine, Europe de l'Est). - Chauve-souris: tout contact morsure/griffure/léchage muqueuse = consultation CAR.

Prophylaxie post-exposition antirabique (centre antirabique uniquement): - Vaccination: J0, J3, J7, J14 (± J28) — schéma Essen 4 doses ou Zagreb 2-1-1 selon centre. - + Immunoglobulines antirabiques humaines (HRIG) 20 UI/kg infiltrées autour de la plaie (+ reste IM) si catégorie III OMS (morsure transdermique, contact muqueuse/peau lésée, contact chauve-souris). - Surveillance vétérinaire de l'animal 14 j si possible (chien/chat domestique vivant).

Cas particulier

• Asplénique mordu par chien: risque Capnocytophaga canimorsus (sepsis fulminant) → ATB systématique (amox-clav) + surveillance étroite; envisager hospit.
• Morsure humaine: risque VIH/VHB/VHC à évaluer (rare mais possible si saignement, plaie profonde) + Eikenella corrodens → amox-clav + envisager AES.

Partie 3. Antibioprophylaxie périopératoire — rappels rapides

Toujours consulter le protocole local du bloc + référentiel SFAR 2018 antibioprophylaxie chirurgicale.

• Principe: dose unique, 30-60 min avant incision, pic plasmatique au moment de l'incision.
• Réinjection si chirurgie >2 demi-vies de la molécule ou pertes sanguines >1,5 L.
• Molécules les plus utilisées: céfazoline 2 g IV (la plupart des chir propres-contaminées), amox-clav (digestif, gynéco), vanco si SARM ou allergie.

SFAR/SPILF — Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle, RFE mise à jour 2018 (PDF SFAR:version actualisée 2023-2024:. Principes clés: administration 30-60 min avant l'incision, durée ≤24 h max, dose unique privilégiée, ré-injection peropératoire si chirurgie dépassant 2 demi-vies du produit. Céfazoline 2 g IV référence en orthopédie/chirurgie propre; ajout métronidazole en chirurgie digestive (couverture anaérobies). Protocole local du bloc à respecter.

Orientation

Pièges

• TPE VIH: ne pas le retarder par excès de bilans — démarrer kit, ajuster ensuite.
• Source VIH+ traitée et CV indétectable depuis >6 mois = risque transmission ≈ 0 → TPE non indiqué dans la majorité des cas (avis SMIT). Mais documenter la CV.
• Morsure de chat = Pasteurella (incubation <24h, cellulite rapide): ATB systématique amox-clav.
• Morsure de la main: ne jamais suturer en première intention.
• Capnocytophaga canimorsus chez l'asplénique: sepsis fulminant, ATB d'emblée.
• Tétanos: penser au rappel chez tout patient avec plaie souillée — sous-traité fréquemment.
• Rage: la France métropolitaine est indemne pour les carnivores terrestres depuis 2001 MAIS chauve-souris reste un risque + chien importé illégalement (cas isolés). Consultation CAR systématique en cas de doute.
• Statut sérologique baseline: indispensable pour pouvoir affirmer une séroconversion ultérieure.
• AES professionnel: déclaration accident du travail <24h ouvrées + médecine du travail.
• Effets indésirables TPE: intolérance digestive ténofovir/emtricitabine (modérée), céphalées dolutégravir, prise de poids — adhérence souvent difficile.