Infectio

Red flags

• Paludisme à éliminer EN PREMIER chez tout fébrile rentré de zone d'endémie <3 mois (jusqu'à 1 an pour vivax/ovale) — cf. 04.5.
• Suspicion de fièvre hémorragique virale (FHV) = Ebola, Marburg, Lassa, CCHF → isolement immédiat, signalement ARS et SAMU 15, ne pas prélever en routine.
• Sepsis / choc → cf. 04.1.
• Purpura → cf. 04.2.
• Méningisme → PL après imagerie si indiquée.
• Diarrhée + déshydratation + sepsis → réa.

Anamnèse ciblée3 questions cardinales: où, quand, quoi

1. OÙ ? Pays, régions précises (urbain/rural, altitude), itinéraire complet.
2. QUAND ? - Date de départ et de retour. - Délai d'apparition / incubation (orientation +++).
3. QUOI ? - Expositions: alimentaires (eau, glaçons, crudités, lait cru, fruits de mer), piqûres (moustiques, tiques, mouche tsé-tsé), bains en eau douce (bilharziose, leptospirose), contact animaux (rage, peste), sexualité non protégée (VIH, hépatites, syphilis, gonocoque, dengue sexuelle), soins médicaux/tatouage/piercing, contacts malades (FHV, Covid, rougeole), grottes/chauves-souris (rage, histoplasmose). - Chimioprophylaxie palu (molécule, observance), vaccinations (fièvre jaune, typhoïde, hépatites, méningo ACWY, rage). - TTT pris pendant le voyage (auto-médication antipalu, antibio).

Tableau d'orientation par incubation

Examen clinique focal

• Constantes: T°, FC, TA, FR, SpO₂, Glasgow, glycémie.
• Peau: éruption (dengue: flush rougeur diffuse précoce puis exanthème maculo-papuleux J3-J5; typhoïde: taches rosées lenticulaires; rickettsiose: escarre noire d'inoculation + exanthème; rougeole, primo-VIH), purpura, ictère.
• Adénopathies, hépatosplénomégalie.
• Auscultation cardio-pulm (pneumonie, péricardite virale).
• Abdomen: sensibilité, défense, hépatomégalie douloureuse (amibiase, palu, leptospirose).
• Examen neuro: Glasgow, méningisme, focalisation.

Examens complémentaires

• Indispensables (tout fébrile au retour):
• Frottis sanguin + goutte épaisse + TDR paluEN URGENCE [cf. fiche 04.5].
• NFS (thrombopénie: palu, dengue, leptospirose, typhoïde, primo-VIH), CRP, PCT, iono, créat, BH (ASAT/ALAT), glycémie, TP/TCA.
• Hémocultures ×2 (typhoïde, bactériémies).
• BU + ECBU.
• β-hCG, sérologie VIH (avec consentement) — primo-infection possible.
• Selon orientation:
• Dengue: NS1 (J0-J5) + IgM/IgG (≥J5).
• Chikungunya/Zika: PCR (<J7), sérologie ensuite.
• Typhoïde: hémocultures (sensibilité 60-80 % S1, baisse ensuite), coprocultures, ECBU.
• Leptospirose: sérologie (MAT, ELISA), PCR sang/urines précoce.
• Rickettsiose: sérologie + recherche escarre d'inoculation.
• Bilharziose aiguë (Katayama): éosinophilie ↑↑, sérologie, recherche œufs (selles/urines — souvent négative en phase aiguë).
• Amibiase hépatique: échographie abdo (abcès hypoéchogène foie droit) + sérologie.
• Coprocultures + EPS (examen parasitologique selles) ×3 si diarrhée.
• PL si syndrome méningé.
• RxT si dyspnée, toux.
• Échographie abdominale.
• Inutiles à NE PAS demander en première intention:
• Sérologie palu (utile rétrospectif seulement).
• Sérologies tous azimuts sans orientation clinique.

Suspicion de fièvre hémorragique virale (FHV) — algorithme HCSP

Triade: voyage zone à risque (<21 j) + fièvre + signe hémorragique ou contact à risque → alerte

1. Isolement chambre seule porte fermée, masque FFP2, surblouse, gants, lunettes.
2. Appel immédiat: SAMU 15 / ARS / centre référent (Lyon HCL, Hôpital Necker, etc.).
3. PAS de prélèvement sauf accord du centre référent (laboratoire P4 requis).
4. Limiter le personnel exposé, registre des contacts.

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Prise en charge — par étiologie probable

Paludisme → cf. fiche 04.5

Typhoïde / paratyphoïde (Salmonella Typhi/Paratyphi)

• Ceftriaxone [Rocéphine®] 2 g IV/24h × 7-14 j — schéma standard concordant SPILF/IDSA, retenu en France face à la résistance aux FQ des souches importées (notamment sous-continent indien). SPILF/SMV 2017 paludisme et fièvres tropicalesen annexe traitement des fièvres entériques); recommandations OMS et IDSA convergentes.
• Si sensible et stable: ciprofloxacine 500 mg ×2/j PO × 7-10 j (résistance fréquente Asie du Sud → préférer C3G).
• Surveiller perforation intestinale, hémorragie digestive (3e semaine).
• Déclaration obligatoire + signalement ARS.

Dengue

• TTT symptomatique uniquement: paracétamol (PAS d'AINS, PAS d'aspirine — risque hémorragique).
• Hospitalisation si signes d'alerte: douleur abdo, vomissements persistants, hépatomégalie, hématocrite ↑ + plaquettes ↓ brutaux, léthargie, hémorragies muqueuses.
• Dengue sévère (choc, hémorragies majeures, défaillance d'organe): réa, remplissage prudent guidé par hématocrite.
• Réassurance: 99 % évolution favorable, mais alerte sur la phase critique J4-J7 (post-fièvre).

Leptospirose

• Doxycycline 100 mg ×2/j PO × 7-10 j (forme bénigne).
• Forme grave (Weil): amoxicilline 50 mg/kg/j IV /6h ou ceftriaxone 2 g IV/j × 7-10 j + réa + dialyse si IRA.

Rickettsiose (escarre noire d'inoculation + fièvre + exanthème)

• Doxycycline 100 mg ×2/j PO × 7 j (ou jusqu'à 48-72h après apyrexie).
• Efficace même empirique en cas de forte suspicion.

Amibiase intestinale / hépatique

• Métronidazole [Flagyl®] 500 mg PO ×3/j × 7-10 j (forme tissulaire) + amœbicide de contact: Intétrix® (tiliquinol-tilbroquinol) retiré ANSM 2019; paromomycine (Humatin®) 25-35 mg/kg/j en 3 prises × 7-10 j est l'alternative actuellement recommandée — accessible via ATU/Autorisation d'importation, à vérifier auprès de la pharmacie hospitalière. La diiodohydroxyquinoléine n'est plus disponible en France.
• Abcès hépatique amibien volumineux ou compliqué: drainage radiologique.

Bilharziose aiguë (syndrome de Katayama)

• Corticoïdes (prednisone 0,5-1 mg/kg/j) en phase aiguë inflammatoire.
• Praziquantel 40 mg/kg PO dose unique (à différer 6-12 semaines après l'infestation pour efficacité optimale).

Hépatite virale A / E

• Symptomatique. Pas d'AINS, pas de paracétamol >2 g/j si IH. Suivi BH, TP, INR.

Étiologie indéterminée

• Probabilistes rares en l'absence de signe de gravité: on attend les résultats.
• Si sepsis: ATB probabiliste large (cf. 04.1).
• Si fièvre + tache d'inoculation + voyage Afrique sub-saharienne: doxycycline empirique (rickettsiose souvent confirmée a posteriori).

Orientation

📋 Maladies à déclaration obligatoire (à connaître)

Paludisme (palu autochtone: DO; importé: pas DO mais surveillance CNR), typhoïde, choléra, fièvre jaune, fièvres hémorragiques virales, dengue (DO depuis 2018 en métropole), chikungunya, Zika, leptospirose (DO depuis 2023), tuberculose, hépatites A et E, rougeole.

Pièges

• Palu d'abord, toujours. Ne pas se laisser distraire par des "petits signes" évocateurs d'autre chose.
• Plusieurs maladies peuvent coexister: palu + typhoïde + dengue n'est pas rare.
• Chimioprophylaxie correcte ne protège pas à 100 %.
• Délais d'incubation longs: penser palu jusqu'à 1 an pour vivax/ovale, tuberculose +++, leishmaniose viscérale (mois à années).
• Dengue: phase critique APRÈS la chute de fièvre (J4-J7) — patients sortis trop tôt risquent dengue sévère.
• AINS et aspirine CI en dengue et leptospirose (hémorragies).
• Voyage récent + IST possible: sérologies VIH, hépatites, syphilis, gonocoque, chlamydia à discuter.
• Tuberculose pulmonaire: ne pas oublier — toux >2-3 semaines + voyage zone d'endémie.
• Voyage en Afrique de l'Ouest <21 j + fièvre = FHV à exclure.