Infectio

Red flags

• Choc septique: TAS <90, marbrures, lactates ≥2 → fiche 04.1.
• Anurie / globe vésical: obstruction = drainage en urgence (JJ, NPC, SAD)pyélo obstruée = urgence chir/uro <6h.
• Douleur lombaire avec fièvre + grossesse → hospit, ECBU, écho rénale.
• Pyélo emphysémateuse (diabétique mal équilibré, douleur intense, crépitation lombaire) → TDM, drainage.
• IU + immunodéprimé / greffé rénal / chimio → grave par défaut.

Anamnèse ciblée

1. Signes urinaires bas (pollakiurie, brûlures, dysurie, impériosités) + fièvre / frissons / lombalgie unilatérale = PNA.
2. Durée, fièvre, frissons solennels (bactériémie).
3. Facteurs de complication (= IU "à risque de complication"): - Homme (toujours compliquée) · grossesse · sujet âgé fragile · enfant - Anomalie urologique (lithiase, sténose, reflux, malformation, vessie neuro, sonde, JJ) - IRC (DFG <30), immunodépression sévère
4. Antécédents: IU récidivante, sondage, biopsie prostatique récente, chir uro récente, voyage zone BMR.
5. ATB <6 mois (échec / BMR).
6. Allergies vraies (urticaire, anaphylaxie, DRESS).
7. TTT en cours: AVK/AOD, métformine (TDM iodé), IEC/diurétique (déshydratation).
8. Grossesse: terme, antécédents obstétricaux.

Examen clinique focal

• Constantes: T°, FC, TA, FR, SpO₂, glycémie. Recherche sepsis.
• Palpation lombaire: douleur unilatérale fosse lombaire (Giordano), défense.
• TV/TR: prostatite (TR douloureux, prostate empâtée)ne pas masser la prostate (bactériémie).
• OGE: phimosis, balanite, sonde, écoulement.
• Sus-pubien: globe ? Sensibilité ?
• Recherche signes de gravité: marbrures, oligurie, conscience.

Examens complémentaires

• Indispensables (toute PNA / IU compliquée):
• BU (leucocytes + nitrites — Se ≈ 90 % chez la femme, moins chez l'homme et la sonde)BU négative chez homme symptomatique n'exclut pas l'IU.
• ECBU AVANT ATB (sauf urgence vitale)seuil leucocyturie >10⁴/mL (inchangé). Bactériurie: seuils selon espèce/sexe (E. coli/S. saprophyticus: 10³ UFC/mL chez F et H; entérobactéries autres/entérocoque/Pseudomonas: 10³ UFC/mL chez H et 10⁴ UFC/mL chez F). En cas de discordance entre clinique évidente et seuil non atteint, le tableau clinique prime (SPILF 2015 « Diagnostic et antibiothérapie des IU bactériennes communautaires de l'adulte » section III).
• Hémocultures ×2 si fièvre, sepsis, grave, immunodéprimé, grossesse.
• NFS, CRP, créat, iono, BH si grave, glycémie.
• β-hCG chez femme en âge de procréer.
• Selon contexte:
• Échographie rénale + vessie <24h: tout sepsis urinaire, douleur lombaire intense, anurie, suspicion obstacle, grossesse.
• TDM AP avec injection: si suspicion obstacle / complication (abcès, pyélo emphysémateuse) — préférer à l'écho si patient instable mais pas en gestation.
• PSA: pas en aigu (faussement élevé).
• Inutiles à NE PAS demander:
• ECBU de contrôle systématique en fin de traitement (sauf grossesse, anomalie urologique, persistance des symptômes).
• BU chez l'homme pour diagnostic positif (ECBU direct).
• VS, ASLO.

Classification SPILF (cadrage simple)

Prise en charge — antibiothérapie

Toujours adapter à l'antibiogramme dès reçu. Schémas probabilistes ci-dessous, fondés sur SPILF 2014 et actualisations 2018 (texte intégral:Info-antibio mai 2018:.

1. Cystite simple (femme)

• 1er choix: fosfomycine-trométamol [Monuril®] 3 g PO dose unique à jeun.
• 2e choix: pivmécillinam [Selexid®] 400 mg PO ×3/j × 5 j.
• 3e choix (en dernier recours): nitrofurantoïne 100 mg ×3/j × 5 j (PAS en répété — toxicité pulmonaire/hépatique chronique).
• Pas de FQ en cystite simple.

2. Cystite à risque de complication / cystite récidivante

• Différer ATB après ECBU si possible. Sinon nitrofurantoïne ou pivmécillinam PO 7 j en attendant antibiogramme, puis adapter.

3. PNA simple sans signe de gravité (femme, ambulatoire possible)

• 1er choix: ceftriaxone [Rocéphine®] 1 g IV/IM ×1/j ou céfotaxime 1 g IV /8h OU fluoroquinolone: ciprofloxacine [Ciflox®] 500 mg PO ×2/j ou lévofloxacine [Tavanic®] 500 mg PO ×1/j si pas de FQ <6 mois.
• Relais oral adapté à l'antibiogramme dès J3.
• Durée totale: 7 jours si traitement par fluoroquinolone (d'emblée ou en relais) ou si β-lactamine IV maintenue exclusivement parentérale; 10 à 14 jours dans les autres situations (5-7 j si aminoside en monothérapie — situation rare). Texte SPILF: « En cas de traitement par fluoroquinolone (d'emblée ou en relais) (I-A), ou de traitement poursuivi par bêta-lactamine injectable, la durée totale de traitement est de 7 jours [Accord professionnel]. Dans les autres situations, la durée de traitement est de 10 à 14 jours (II-B). Il n'est pas nécessaire de prolonger cette durée en cas d'infection par une EBLSE. »section PNA simple, p. 19-20).

4. PNA à risque de complication (homme, anomalie, IRC, etc.)

• Ceftriaxone 1-2 g/j IV ou FQ PO selon état, durée 10-14 j.
• Imagerie: écho rénale dans les 24 h.

5. PNA grave (sepsis, choc, geste uro)

• Hospitalisation, USI/réa si choc.
• Bi-antibiothérapie probabiliste:
• Pipéracilline-tazobactam [Tazocilline®] 4 g IV /8h OU C3G IV (céfotaxime 2 g /8h ou ceftriaxone 2 g /24h)
• + amikacine [Amiklin®] 25-30 mg/kg IV dose unique (puis arrêt à 24-48h si non grave) ou gentamicine 5-8 mg/kg.
• Si suspicion BMR/BLSE (ATB <6 mois, hospit, voyage, sonde): carbapénème = méropénème [Meronem®] 1 g IV /8h ± aminoside.
• Drainage urgent si obstacle (JJ ou NPC).
• Durée totale 10-14 j, désescalade selon antibiogramme à 48-72h.

6. IU masculine / prostatite aiguë

• Ceftriaxone 1-2 g IV/j ou FQ PO (ciprofloxacine 500 mg ×2/j ou lévofloxacine 500 mg/j) — relais PO FQ ou cotrimoxazole [Bactrim Forte®] 1 cp ×2/j selon antibiogramme (bonne diffusion prostatique).
• Durée: minimum 14 jours par FQ ou TMP-SMX même chez patients pauci-symptomatiques. Au moins 21 jours à discuter si trouble urinaire sous-jacent préexistant non régressif, ou autres facteurs de complication (lithiase, immunodépression, etc.). Texte SPILF: « Une durée de traitement minimale de 14 jours est recommandée pour les infections traitées par fluoroquinolones ou TMP-SMX (IV-C). Une durée de traitement d'au moins 21 jours doit être discutée [Accord professionnel]: en cas de trouble urinaire sous-jacent préexistant ou ne régressant pas sous traitement antibiotique, lorsque d'autres facteurs de risque de complication sont associés. »IU masculine).
• Drainage sus-pubien si rétention (cathéter sus-pubien préféré à la sonde urétrale si obstruction prostatique aiguë).

7. PNA gravidique

• Hospitalisation initiale 48 h recommandée.
• Ceftriaxone 1-2 g IV/j (PAS de FQ, PAS de cotrimoxazole au 1er T ni au 3e T).
• Relais selon antibiogramme: amoxicilline si sensible, céfixime si E. coli sensible, sinon ceftriaxone à poursuivre.
• Durée 10-14 j.
• ECBU de contrôle à 8-10 j post-traitement et mensuel jusqu'à l'accouchement.
• Échographie obstétricale + monitoring fœtal.

Cas particulier

• IR (DFG <30): adapter aminoside (1 dose), pipé-tazo (espacer à 12h), nitrofurantoïne contre-indiquée si DFG <45.
• Allergie β-lactamines vraie: aztréonam IV ou FQ selon profil; avis infectio.
• Patient sondé chronique: ECBU positif sans symptôme = bactériurie asymptomatique → PAS d'ATB (sauf grossesse, geste uro programmé).

Orientation

Critères d'hospitalisation PNA

• Signes de gravité (sepsis, choc, hyperalgie)
• Vomissements / impossibilité de prise PO
• Obstacle
• Doute diagnostic
• Sujet âgé fragile, immunodépression, IRC sévère
• Grossesse
• Échec d'un traitement ambulatoire bien conduit
• Conditions socio-éco précaires

Pièges

• Homme + symptômes urinaires bas = ECBU, pas BU seule (cystite simple inexistante chez l'homme).
• Bactériurie asymptomatique chez le sondé / personne âgée = pas d'ATB sauf grossesse, geste uro.
• Pyélo obstruée: drainage AVANT efficacité de l'ATB — sinon choc inéluctable.
• PNA gauche douleur abdo basse confondue avec colique néphrétique fébrile → urgence drainage.
• FQ: éviter si exposition <6 mois.
• Nitrofurantoïne: pas de cures répétées, CI si DFG <45, surveillance hépatique et pulmonaire en cures prolongées.
• Sujet âgé: confusion isolée fébrile → faire BU/ECBU mais ne pas attribuer trop vite (chercher pneumonie, etc.).
• β-hCG avant TDM injecté chez la femme en âge de procréer.
• E. coli BLSE: émergence > 10 % en ville en France. Si ATCD BLSE → carbapénème probabiliste si grave.
• PNA emphysémateuse chez diabétique: urgence vitale, drainage + ATB IV.