Pneumo

Red flags (à éliminer en 30 sec — hémoptysie grave/menaçante)

• Abondance: >100 mL en une fois, >200 mL/24 h ou débit >50 mL/h.
• Détresse respi: FR ≥30, SpO₂ <90 %, cyanose, tirage, encombrement.
• Instabilité hémodynamique: TAS <90, choc hémorragique (rare — asphyxie >> exsanguination dans l'hémoptysie).
• Insuffisance respiratoire chronique préexistante (BPCO sévère, MPI) — moindre réserve.
• Trouble de coagulation / anticoagulants à dose curative: AVK INR ↑, AOD, héparine, antiagrégants.
• Asphyxie imminente: encombrement majeur, désaturation rapide → intubation orotrachéale + position décubitus latéral côté qui saigne en bas pour protéger le poumon sain.

Toute hémoptysie de moyenne ou grande abondance = scope, VVP × 2, GS-Rh-RAI, NFS-TP-TCA-fibrinogène, RxT, scanner thoracique injecté en urgence, appel pneumo/radiologue interventionnel.

Anamnèse ciblée

1. Origine vraie ? Éliminer épistaxis postérieure déglutie, hématémèse (sang noirâtre, présence d'aliments, contexte gastrique), saignement gingival, lésion buccale/pharyngée.
2. Caractères du sang: rouge rutilant, mousseux, aéré, accompagné de toux → vraie hémoptysie.
3. Abondance: nombre de crachats, volume estimé (cuillère / verre / bol), durée.
4. ATCD respi: tuberculose (séquelles bronchectasies, aspergillome), mucoviscidose / DDB, K bronchique connu, MPI, vascularite, mitralopathie.
5. FdR K bronchique: tabac (PA), exposition amiante, ATCD familiaux.
6. FdR EP: alitement, chir, K, COP, voyage long, ATCD MTEV.
7. Symptômes associés: fièvre (TB, abcès, PAC), douleur thoracique pleurale (EP, PAC), perte de poids/AEG (K, TB), arthralgies/purpura/hématurie (vascularite à ANCA), épistaxis chronique (Wegener/GPA), endométriose (hémoptysie cataméniale).
8. TTT: anticoagulants, antiagrégants, AINS, bévacizumab (Avastin®, surrisque hémorragique sur K bronchique), antidépresseurs.
9. Drogues: cocaïne (vasospasme, K), crack.

Examen clinique focal

• Constantes: SpO₂, FR, FC, TA, T°C, glycémie, conscience.
• Bouche / ORL: recherche source haute (épistaxis postérieure, lésion gingivale, tumeur ORL)rhinoscopie postérieure ou avis ORL si doute.
• Auscultation pulmonaire: foyer, sibilants localisés (obstruction tumorale), crépitants, frottement, foyer localisé orientant sur l'origine.
• Cardiaque: souffle (sténose mitrale → hémoptysie classique), signes IC.
• Cutané: purpura, nécroses (vascularites), télangiectasies (Rendu-Osler), pétéchies (thrombopénie).
• Aires gg, hippocratisme digital (K), masse cervicale.
• MI: œdèmes, signes TVP (suspicion EP).

Examens complémentaires

• Indispensables (hémoptysie significative):
• NFS, plaquettes, TP/INR, TCA, fibrinogène, GS-Rh-RAI, iono, créat, BHC.
• GDS si dyspnée / hypoxémie.
• ECG.
• RxT face (foyer, masse, opacité orientée).
• TDM thoracique injecté (angio-TDM): examen clé → localise l'origine, identifie les artères bronchiques pathologiques (hypertrophiées, tortueuses), recherche K, DDB, aspergillome, EP, MAV pulmonaire, dissection aortique.
• Hémocultures + ECBC + BK crachats × 3 si fièvre / contexte infectieux.
• Selon contexte:
• Fibroscopie bronchique: utile pour localiser l'origine si TDM peu contributif, prélever (biopsie, BAL), hémostase locale (instillation adrénaline, ballonnet) — particulièrement précieux en hémoptysie active modérée.
• β-hCG chez femme avant TDM.
• Sérologies aspergillaires si suspicion aspergillome.
• ANCA, complément, ASLO, anti-MBG si suspicion vascularite (Wegener/GPA, Goodpasture, MPA).
• ETT si suspicion mitralopathie.
• Inutiles à NE PAS demander:
• D-dimères en cas d'hémoptysie nette: peu informatif (faux positifs fréquents).
• EFR / spirométrie en aigu.
• Bronchographie (abandonnée).

Classification — Gravité (Cordier / SPLF)

Hémoptysie grave = >200 mL en 1 fois (ou cumulé 48-72 h), ou >50 mL si insuffisance respiratoire chronique (SFAR)

Prise en charge

Hémoptysie de faible abondance

• Ambulatoire ou hospit courte selon étiologie et terrain.
• Repos, arrêt anti-agrégants/anticoagulants à discuter selon balance bénéfice/risque + reverse si surdosage (vit K si AVK, antidote AOD).
• Bilan étio (TDM thoracique + fibroscopie) toujours, même si hémoptysie minime, surtout si fumeur >40 ans → suspicion K.
• Sevrage tabac systématique.

Hémoptysie de moyenne à grande abondance

1. VVP × 2 gros calibre, scope, SpO₂, RxT lit, TDM dès stabilisation.
2. O₂ titré SpO₂ 94-98 %.
3. Position de décubitus latéral côté qui saigne en bas (si latéralisation connue) pour protéger le poumon sain.
4. Stabilisation: remplissage cristalloïdes si choc, transfusion CGR si Hb <7-8 g/dL ou hémorragie active (objectif Hb >9 g/dL si comorbidités), PFC si TP <50 % ou anticoagulants, plaquettes si <50 G/L.
5. Antagoniser anticoagulants: vit K + PPSB (Kanokad®/Octaplex® 25-50 UI/kg) si AVK; idarucizumab (Praxbind®) pour dabigatran; andexanet alfa (Ondexxya®): AMM EU pour apixaban et rivaroxaban en hémorragie menaçant le pronostic vital (pas pour edoxaban — données insuffisantes EMA); non commercialisé en routine en France à 2026 — alternative pratique: CCP/PPSB 25-50 UI/kg (50 UI/kg si HIC ou choc). Source EMA:
6. Acide tranexamique [Exacyl®]: 1 g IV sur 10 min puis 1 g/8 h (parfois nébulisé 500 mg-1 g × 3/j en plus du systémique).
7. Vasoconstricteur (terlipressine [Glypressine®]): possible, à discuter avec pneumo/réa, dose 1-2 mg IV bolus puis 1 mg/4-6 h.
8. Inhibition de la toux: codéine PO (paracétamol-codéine) ou opioïdes faibles avec prudence (dépression respi).
9. Appel pneumo / radiologie interventionnelle / chir thoracique + transfert centre expert.
10. Embolisation artères bronchiques (radio interventionnelle): traitement de référence de l'hémoptysie grave d'origine bronchique. Succès immédiat 70-99 %, récidives 10-50 %. Complication redoutée: ischémie médullaire (artère d'Adamkiewicz, ≈1 %).
11. Si asphyxie imminente / échec embolisation:
    • Intubation orotrachéale: préférer sonde gros calibre (≥8) pour permettre fibroscopie; possible intubation sélective du poumon sain (sonde double lumière ou intubation sélective droite) en attendant le geste.
    • Fibroscopie d'hémostase: tamponnement ballonnet Fogarty, instillation adrénaline diluée, sérum glacé.
    • Chirurgie d'exérèse (lobectomie) en dernier recours si embolisation impossible ou échec et localisation précise.

Cas particulier

• Hémoptysie + EP: situation paradoxale (anticoag prudente) → discuter au cas par cas (filtre cave temporaire ? anticoag à dose réduite ? embolisation puis reprise anticoag ?).
• Hémoptysie cataméniale: avis gynéco + thoracoscopie + recherche endométriose pulmonaire/diaphragmatique + TTT hormonal.
• Hémoptysie chez TB connue/suspectée: isolement aérien, BK crachats × 3, TDM, GeneXpert MTB/RIF.
• Aspergillome: nodule mobile dans cavité préexistante (TDM), sérologies Aspergillus, IgE-Aspergillus, fibroscopie ± biopsie; TTT: embolisation + résection chirurgicale +/- antifongique (voriconazole).
• Mucoviscidose / DDB: antibiothérapie ciblée + embolisation si grave.

Orientation

Pièges

• Vraie origine pulmonaire ? Confusion fréquente avec épistaxis postérieure et hématémèse — examiner ORL et interroger précisément.
• Sous-estimer l'abondance: ne pas oublier que le patient peut dégluttir une partie du sang — interroger sur les nausées, vomissements, présence de sang noirâtre.
• Toute hémoptysie chez fumeur >40 ans = K bronchique jusqu'à preuve du contraire → TDM systématique même si symptômes mineurs.
• Asphyxie >> exsanguination: la mort dans l'hémoptysie est respiratoire, pas hémorragique. Protéger le poumon sain est prioritaire.
• Erreur de latéralisation: ne pas se fier uniquement au patient (perception peu fiable) → fibroscopie ou TDM précisent.
• Embolisation incomplète: récidive précoce — discuter chir si bilan le permet et localisation précise.
• Anticoagulants: antagoniser même si l'INR est en cible — la balance change en cas d'hémorragie active.
• AINS, anti-agrégants: arrêt immédiat.
• Bronchoscopie tardive: intérêt à le faire dans les 24-48 h car la lésion peut se masquer après cessation du saignement.