Pneumo

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Sepsis / choc septique: qSOFA ≥2 (FR ≥22, TAS ≤100, confusion), lactates ↑, marbrures.
• Détresse respi: FR ≥30, SpO₂ <90 % AA, cyanose, tirage.
• Hypotension TAS <90 ne répondant pas au remplissage.
• Confusion / troubles conscience.
• Épanchement pleural abondant, abcès, pneumonie nécrosante.
• Terrain à risque: immunodéprimé, splénectomisé, BPCO sévère, ICC sévère, K évolutif, grossesse, drépanocytose.

Hémocs + antibio dans l'heure si sepsis.

Anamnèse ciblée

1. Délai d'apparition + symptômes typiques: fièvre, toux + expectorations purulentes, douleur thoracique pleurale, dyspnée, frissons, herpès labial (pneumocoque).
2. Présentation atypique: céphalées + myalgies + toux sèche + diarrhée + confusion → légionellose; toux trainante + signes ORL + extra-pulmo (myalgies, arthralgies, érythème noueux) → mycoplasme/chlamydia.
3. FdR pneumocoque résistant / germes atypiques: tabac (légionelle), voyage récent / hôtel / thermes (légionelle), volaille (chlamydia psittaci), agriculteurs/vétérinaires (Coxiella, fièvre Q).
4. FdR PAC sévère: âge ≥65 ans, BPCO/asthme, ICC, K, IRC, diabète, splénectomie, immunodépression, alcool, dénutrition, antécédent AVC, troubles déglutition (pneumonie d'inhalation).
5. Vaccinations: pneumocoque, grippe, COVID.
6. ATB préalables (3 mois): conditionne le choix probabiliste, risque de résistance.
7. Contexte hospitalier: hospitalisation récente (60-90 j) = facteur de risque de P. aeruginosa / BMR → bêta-lactamine anti-pyocyanique si autres FdR. Le concept « HCAP » est abandonné.

Examen clinique focal

• Constantes: T°C, FR, FC, TA, SpO₂, glycémie, conscience (qSOFA, GCS).
• Auscultation: foyer de crépitants, souffle tubaire, matité, ↓ vibrations vocales (foyer + condensation), frottement pleural.
• Recherche épanchement: matité déclive, abolition MV, abolition VV.
• ORL: recherche foyer source (sinusite, otite), trismus.
• Cutané: herpès labial (pneumocoque), zona (DD).
• Recherche complications: sepsis, choc, signes méningés, endocardite (souffle nouveau, taches de Janeway/Osler).

Examens complémentaires

• Ambulatoire / SU sans gravité:
• RxT face (± profil): foyer alvéolaire systématisé, bronchogramme aérien, épanchement.
• NFS, CRP, iono, créat, glycémie, lactates si suspicion sepsis.
• β-hCG chez femme en âge de procréer.
• Hospit / PAC sévère (ajouter):
• GDS si SpO₂ <94 % ou détresse.
• Hémocultures × 2 (avant ATB, sans retarder l'ATB >1 h si sepsis).
• Antigénurie légionelle (sg 1, dominant 80 % en France) + antigénurie pneumocoque.
• PCR multiplex respi (grippe, COVID, VRS, mycoplasme, chlamydia) — pneumonie sévère ou contexte épidémique.
• ECBC (si toux productive, intubation, suspi germe particulier).
• PCT (peut aider à la durée d'ATB).
• TDM thoracique: doute diagnostique, complication (abcès, épanchement complexe), non-réponse à 72 h.
• Ponction pleurale si épanchement >1 cm scanner ou critères Light pour différencier transsudat/exsudat et empyème.
• Inutiles à NE PAS demander:
• D-dimères systématiques sans suspicion d'EP.
• Sérologies Legionella/Mycoplasma en aigu (résultats tardifs, non utile à la décision).
• TDM systématique dans PAC simple ambulatoire.
• Hémocultures dans PAC ambulatoire non sévère.

Score(s)

Prise en charge — antibiothérapie probabiliste (SPILF/SPLF 2025 — Dinh A. et al., MMI Formation 2025, accessible via SPILF_PAC_2025.md; remplace SPILF 2010)

PAC ambulatoire / sujet sans comorbidité

• 1ʳᵉ intention: amoxicilline [Clamoxyl®] 1 g × 3/j PO (couvre pneumocoque) — Grade B-1 (SPILF/SPLF 2025, recommandation 2.1, ligne 436; Tableau 10 ligne 567 confirme posologie 1 g × 3/j hors soins critiques).
• Si allergie pénicilline non sévère / contre-indication amoxicilline: pristinamycine [Pyostacine®] 1 g × 3/j PO — Grade B-3.
• Si suspicion atypique (jeune, toux sèche, contexte épidémique, signes extra-pulmo): macrolide en 1ʳᵉ intention (azithromycine, clarithromycine, roxithromycine, spiramycine), pristinamycine ou doxycycline en alternative — Grade C-1.
• Réévaluation à H72 obligatoire (Grade C-1). En cas d'échec de l'amoxicilline: relais par macrolide. En cas d'échec macrolide: relais par bêtalactamine.
• Durée: 3-5-7 j selon stabilité à J3 .

PAC ambulatoire avec ≥1 comorbidité (Tableau 3 SPILF/SPLF 2025: BPCO/IRC respiratoire, ICC, K évolutif, IRC, hépatopathie, DT2, immunodépression, drépanocytose, alcoolisme, dénutrition, troubles déglutition, ATCD AVC)

• Amoxicilline-acide clavulanique [Augmentin®] 1 g × 3/j PO — Grade B-1.
• Alternative si allergie non grave: C3G parentérale = ceftriaxone [Rocéphine®] 1 g/j IV/IM ou céfotaxime 1 g × 3/j IV — Grade B-1.
• Si allergie grave contre-indiquant les bêtalactamines: lévofloxacine — Grade B-1 (ligne 448).
• Réévaluation à H72: adapter selon évolution clinique et comorbidités (Grade C-1).

PAC hospitalisée non sévère (hors soins critiques) — SPILF/SPLF 2025, Tableau 6, ligne 390-402

• Sans comorbidité: amoxicilline 1 g × 3/j IV/PO; alternative: C3G parentérale (céfotaxime 1 g × 3/j ou ceftriaxone 1 g/j).
• Avec comorbidité: amoxicilline-acide clavulanique 1 g × 3/j IV/PO; alternative: C3G parentérale.
• Suspicion de co/surinfection bactérienne d'infection virale (grippe): amoxicilline-acide clavulanique (alternative C3G parentérale).
• Suspicion bactérie atypique: macrolide (1ʳᵉ intention) ou lévofloxacine (si allergie grave aux bêtalactamines ou CI macrolide).
• Réévaluation à H72 et désescalade en fonction de l'évolution clinique et de la documentation microbiologique.
• Durée: 3 jours au total si stabilité clinique à J3 (Grade A-1, ligne 657-659); 5 jours si stabilité J3-J5 (Grade B-1, ligne 660-662); 7 jours sinon (Grade A-1, ligne 591).

PAC sévère (soins critiques) — SPILF/SPLF 2025, Tableau 8 (ligne 462-468) et Tableau 10

• Bithérapie probabiliste initiale: C3G parentérale (céfotaxime 2 g × 3/j ou ceftriaxone 2 g/j) + macrolide IV (spiramycine 1,5-3 MUI × 3/j ou azithromycine 500 mg/j ou clarithromycine 500 mg × 2/j) — Grade A-1.
• Alternative si allergie grave contre-indiquant les bêtalactamines: lévofloxacine (500 mg à 1000 mg/j en soins critiques, Tableau 10).
• Désescalade dès que possible selon évolution clinique et documentation microbiologique (ligne 468).
• Si suspicion SARM sécréteur de LVP (Panton-Valentine, post-grippe, lésions nécrosantes): C3G + vancomycine + clindamycine (Tableau 9, ligne 469-479) — Grade non précisé dans la fiche source, à vérifier dans l'argumentaire complet.
• Si suspicion Pseudomonas (BPCO sévère, mucoviscidose, immunodép, ATB répétés, hospit récente): piperacilline-tazobactam ou céfépime + fluoroquinolone anti-Pseudomonas.
• Légionellose confirmée / suspicion forte: macrolide (1ʳᵉ intention) — Tableau 7 SPILF/SPLF 2025 (ligne 411-421); lévofloxacine si forme grave ou CI macrolide. Durée: PAC standard 3-5-7 j selon la stabilité à J3/J5; légionellose plus longue, classiquement 8-14 j, jusqu'à 21 j si forme grave/immunodéprimé.
• Adjuvants: remplissage cristalloïdes (30 mL/kg si choc septique), noradrénaline si réfractaire, corticothérapie (hydrocortisone) si choc septique nécessitant vasopresseurs.

Pneumopathie d'inhalation

• Amoxicilline-acide clavulanique (anaérobies + flore oropharyngée).
• Discuter avis nutrition/déglutition, prévenir récidives.

Durée totale

• 3 jours si stabilité clinique à J3 (Grade A-1) — critères Tableau 11: T° ≤37,8 °C, TAS ≥90, FC ≤100, FR ≤24, SpO₂ ≥90 % air ambiant.
• 5 jours si stabilité obtenue entre J3 et J5 (Grade B-1).
• 7 jours si stabilité non obtenue à J5 (Grade A-1); durée plus longue justifiée uniquement par complication (abcès, épanchement pleural significatif).
• 14-21 jours légionellose.
• Bactériémie / abcès / empyème: durée prolongée selon avis spécialisé.

Cas particulier

• Grossesse: amoxicilline OK, amox-clav OK, macrolides (érythromycine, azithromycine spiramycine) OK; CI: fluoroquinolones, tétracyclines.
• Allergie pénicilline sévère: pristinamycine (PAC non sévère) ou lévofloxacine; éviter C3G si vraie anaphylaxie aux β-lactamines.
• Pneumopathie post-grippale (suspicion co/surinfection bactérienne): amoxicilline-acide clavulanique (1ʳᵉ intention); C3G parentérale ou pristinamycine en alternative — Tableau 5 et 6 SPILF/SPLF 2025 (ligne 381-382, 399). Si suspicion SARM-LVP: C3G + vancomycine + clindamycine (Tableau 9).
• Sujet âgé / EHPAD: élargir spectre (amox-clav ou C3G ± macrolide).

Orientation

Pièges

• RxT normale n'élimine pas une PAC débutante (déshydratation, neutropénie) → TDM si forte suspicion clinique.
• PAC du sujet âgé: présentation atypique (confusion, chute, anorexie, décompensation diabétique) — penser PAC devant tout changement comportemental aigu chez sujet fragile.
• Légionellose ratée: penser devant PAC avec hyponatrémie, cytolyse, diarrhée, confusion, échec amox → antigénurie + PCR + ajouter macrolide ou fluoroquinolone.
• Antibiothérapie élargie d'emblée systématique: sur-traitement, sélection de résistances — respecter les paliers.
• Oubli de la grippe / COVID en saison épidémique → PCR multiplex + isolement, antiviraux si critères.
• Empyème ratés: épanchement persistant à H48-72 → ponction pleurale obligatoire, liquide purulent ou pH <7,2 ou germes → drainage.
• Tropo + ECG anormaux: SCA déclenché par PAC, ne pas se rassurer.
• Mauvaise observance: revérifier à 48-72 h avant de conclure à un échec.