Pneumo

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Acidose respiratoire: pH <7,35 + PaCO₂ >45 mmHg → VNI dès que possible.
• Trouble de conscience (confusion, somnolence, agitation, astérixis) = encéphalopathie hypercapnique.
• FR ≥30/min, tirage majeur, balancement thoraco-abdo, épuisement.
• SpO₂ <88 % malgré O₂ ou PaO₂ <60 mmHg.
• Choc: TAS <90, marbrures, oligurie.
• Suspicion étiologie engageant vital: EP, PNO, SCA, OAP gauche associé, sepsis.

Tout BPCO décompensé = scope, VVP, GDS, RxT, ECG. O₂ titré SpO₂ 88-92 %.

Anamnèse ciblée

1. Critères d'Anthonisen (3 symptômes cardinaux de l'EABPCO): - ↑ dyspnée - ↑ volume expectorations - ↑ purulence expectorations
2. Stade BPCO: GOLD (1-4, A-E — confirmé GOLD 2024 (Pocket Guide v1.2 11Jan2024) et GOLD Report 2026 v1.3 (8Dec2025, ligne 471-505): classification ABE confirmée, Group E redéfini comme « ≥1 exacerbation modérée prior year »), VEMS connu, oxygénothérapie longue durée, VNI à domicile, biothérapie/triple inhalation (LAMA+LABA+CSI).
3. Comorbidités: ICC, FA, SAS, syndrome obésité-hypoventilation, K bronchique, dénutrition.
4. Facteur déclenchant: infection virale/bactérienne, EP (10-30 % des décomp), OAP, PNO, dette de sommeil, sédatifs/opiacés, ↗ tabagisme, ozone/pollution.
5. TTT en cours: LAMA/LABA/CSI, technique d'inhalation, observance, OLD (débit, durée/j), CSO chronique.
6. ATCD d'hospit / réa: nombre dans l'année, intubation antérieure, VNI au long cours, NIV-NETWORK.
7. Statut directives anticipées (« si dégradation, intubation ? VNI seule ? soins de confort ? »).

Examen clinique focal

• Constantes: FR, FC, SpO₂ AA puis sous O₂, TA, T°C, glycémie, conscience (Glasgow).
• Inspection: tirage, lèvres pincées, thorax en tonneau, cyanose, sueurs, balancement, astérixis (hypercapnie).
• Auscultation pulmonaire: MV diminué, sibilants, ronchi, crépitants en bases (penser OAP/PAC associés).
• Cardiaque: recherche cœur pulmonaire (TJ, RHJ, HMG, OMI), souffle, galop.
• MI: asymétrie mollet (TVP → EP).
• Recherche complication: PNO (asymétrie, tympanisme), foyer (PAC), choc.

Examens complémentaires

• Indispensables:
• GDS artériels (pH, PaCO₂, PaO₂, HCO₃⁻, lactates) AVANT et 1 h après début O₂/VNI — référence essentielle.
• ECG (FA, signes de cœur pulmonaire, SCA).
• RxT face: foyer, PNO, OAP, masse, signes distension.
• NFS, CRP, iono, créat, glycémie, BNP/NT-proBNP, troponine hs.
• PCT: aide à la décision antibiotique.
• Selon contexte:
• PCR multiplex respi (grippe/COVID/VRS).
• ECBC si AB préalable, intubation, suspi germe résistant.
• D-dimères + angio-TDM si suspicion EP (présentation atypique, non-réponse au TTT, FdR thrombo-emboliques).
• Antigénurie légionelle si critères PAC associée.
• Inutiles à NE PAS demander:
• EFR / spirométrie en aigu.
• Hémocultures systématiques (sans signe de sepsis).
• ECBC systématique (rentabilité faible).
• Scanner thoracique systématique (uniquement si suspicion EP, masse, complication).

Score / classification

Prise en charge

Première intention (tout patient)

1. Position demi-assise, VVP, scope.
2. Oxygénothérapie titrée: cible SpO₂ 88-92 %, lunettes ou masque Venturi 24-28 %. PAS de masque haute concentration d'emblée (risque narcose CO₂) — confirmé par GOLD 2024 ET BTS Emergency Oxygen 2017 (O'Driscoll BR et al., Thorax 2017;72(Suppl 1):ii1-ii90):; recommandation forte d'utiliser un masque Venturi 24-28% pour titrer précisément la FiO₂. .
3. Bronchodilatateurs nébulisés: - Salbutamol [Ventoline®] 5 mg + ipratropium [Atrovent®] 0,5 mg nébu O₂ 6-8 L/min sur 10-15 min [À noter: pour BPCO non hypercapnique; si hypercapnie connue/risque, nébuliser à l'air médical ou O₂ titré pour ne pas dépasser SpO₂ 92 %]. - À répéter toutes les 4-6 h.
4. Corticothérapie systémique courte: - Prednisone [Cortancyl®] 40 mg/j PO × 5 jours (sans décroissance) — confirmé GOLD 2024 Report v1.2 (ligne 4915-4916 du PDF converti): « A dose of 40 mg prednisone-equivalent per day for 5 days is recommended »; étude REDUCE référencée par GOLD 2024. - Si voie orale impossible: méthylprednisolone [Solu-Médrol®] 40 mg/j IV.
5. Antibiothérapie probabiliste si Anthonisen I ou II (purulence ++) ou hospitalisation/VNI/intubation — critères confirmés GOLD 2024 (ligne 4970-4972 du PDF converti):. Référence SPILF historique: Antibiothérapie probabiliste des IRB de l'adulte (mise au point 2010, accessible via portail— non actualisée à 2025 spécifiquement pour EABPCO, qui reste régie par les critères Anthonisen / GOLD): - Ambulatoire / EABPCO simple: amoxicilline [Clamoxyl®] 1 g × 3/j PO × 5 j ou si allergie pénicilline: pristinamycine [Pyostacine®] 1 g × 3/j × 5 j. - Hospit / FdR (VEMS <50 %, ≥3 exa/an, OLD, cardiopathie): amoxicilline-acide clavulanique [Augmentin®] 1 g × 3/j PO ou IV × 5-7 j ou C3G (ceftriaxone [Rocéphine®] 1-2 g/j IV) si sepsis/hospit ± si suspicion Pseudomonas (très sévère, BPCO post-tabagique avec colonisation, ATB répétées): piperacilline-tazobactam [Tazocilline®] ou cefepime + ciprofloxacine — avis spécialisé.

Si échec / VNI

• VNI (BiPAP / VS-AI PEP) précoce dès pH <7,35 + PaCO₂ >45 mmHg:
• Aide inspiratoire (PA) initiale 8-10 cmH₂O puis titration 12-15 cmH₂O pour Vt 6-8 mL/kg, FR <25 et confort patient.
• PEP / EPAP 4-6 cmH₂O.
• FiO₂ pour SpO₂ 88-92 %.
• GDS de contrôle à H1-H2: si pH ne remonte pas + PaCO₂ ne baisse pas → intubation.
• Surveillance: conscience, tolérance masque, fuites, asynchronies.

Si échec VNI / contre-indication

• Intubation orotrachéale: indications = troubles de conscience, agitation incoercible, hémodynamique instable, échec VNI à H1-H2, ACR.
• Ventilation mécanique invasive: volumes courants 6-8 mL/kg PIBW, FR basse, temps expiratoire long, surveiller auto-PEP.

À PROSCRIRE / à ÉVITER

• Opiacés, sédatifs (sauf situation palliative documentée) — dépression respi.
• Diurétiques systématiques sans OAP (l'œdème des MI dans le cœur pulmonaire chronique ne se traite pas par diurétique en aigu).
• Théophylline (effets indésirables majeurs, peu de bénéfice).
• Kinésithérapie respiratoire systématique en phase aiguë hypercapnique (peut épuiser) — à discuter à distance.

Cas particulier

• Grossesse: situation rare; mêmes molécules sauf fluoroquinolones (CI). Avis spécialisé.
• IR sévère: adapter doses ATB.
• Patient en LATA / directives anticipées: discuter VNI palliative (confort, dyspnée) sans intubation.
• Coexistence asthme-BPCO (ACO): maintenir CSI inhalé.

Orientation

Pièges

• Hyper-oxygénation (masque haute concentration sans titration) chez BPCO → narcose CO₂ par effet Haldane + abolition stimulus hypoxique → coma → arrêt respi.
• EP comme cause de décompensation: 10-30 % des décomp inexpliquées de BPCO → ne pas systématiquement attribuer à infection.
• OAP gauche associé sous-diagnostiqué chez BPCO (auscultation difficile) → BNP, ETT.
• Antibiothérapie inutile si purulence absente et PCT basse — la majorité des EABPCO sont virales.
• Ipratropium chez patient avec glaucome à angle fermé / RAU: précaution (effet anticholinergique).
• VNI tardive (attendre que le patient soit en coma): pronostic dégradé — initier dès pH <7,35.
• Sortie sans plan d'action: risque de récidive précoce — toujours plan écrit + technique d'inhalation vérifiée + sevrage tabac.
• PNO chez BPCO: tableau atypique (peu de douleur, juste aggravation dyspnée) → RxT systématique.