Neuro

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Confusion = TOUJOURS une cause organique jusqu'à preuve du contraire chez le sujet âgé.
• Trouble vigilance + fièvre: méningo-encéphalite (cf. 02.7), sepsis.
• Déficit focal / signes méningés: AVC, HIC, HSA, méningite.
• Glycémie capillaire: hypoglycémie = cause immédiatement réversible.
• Globe vésical / fécalome: cause fréquente sous-estimée chez le sujet âgé.
• Sevrage alcoolique (DT): tachycardie + sueurs + tremblements + hallucinations.
• Intoxication / iatrogénie: médicaments anticholinergiques, BZD, opiacés, corticoïdes.

Confusion ≠ démence: la confusion est aiguë, fluctuante, avec trouble attention/vigilance — la cause organique se trouve dans 80-90 % des cas.

Définition (DSM-5 / CAM)

Syndrome neurocognitif aigu caractérisé par: - Trouble de l'attention et de la conscience (fluctuante). - Installation aiguë (heures-jours), évolution fluctuante au cours de la journée (typiquement aggravation vespérale = sundowning). - Désorganisation de la pensée, troubles cognitifs (mémoire, orientation, langage). - Cause organique sous-jacente identifiable.

CAM — Confusion Assessment Method (Inouye, Ann Intern Med 1990)

Diagnostic si critères 1 ET 2 ET (3 OU 4):

1. Début aigu et évolution fluctuante (sur quelques heures-jours).
2. Inattention (difficulté à maintenir l'attention, p. ex. compter de 20 à 1).
3. Pensée désorganisée (idées décousues, conversation incohérente).
4. Altération de la conscience (somnolence, agitation, hypervigilance).

• CAM-ICU: version adaptée au patient intubé / non communicant.
• 4AT: alternative rapide aux urgences (Alertness, AMT4, Attention, Acute change) [4AT, ≥4 suggère délirium].

Anamnèse ciblée (entourage / aidants / dossier +++)

1. Mode d'installation: aigu (heures-jours) vs subaigu vs chronique (démence).
2. État cognitif antérieur (autonomie, fonctions supérieures, AVQ) → MMSE/MoCA antérieur si dispo.
3. Facteurs déclenchants potentiels: - Infections: urinaire (n°1 chez la personne âgée), pulmonaire, biliaire, méningée, cutanée. - Iatrogénie: anticholinergiques (oxybutynine, scopolamine, antihistaminiques H1, neuroleptiques), BZD, opiacés, corticoïdes, antibiotiques (fluoroquinolones), tramadol, antiparkinsoniens. - Métabolique: hypo/hyperglycémie, hypo/hyperNa, hypoCa, urémie, hépatique, hypoxie, hypercapnie. - Vasculaire: AVC, HIC, AIT. - Toxique: alcool (intox / sevrage), drogues, CO. - Endocrine: hypo/hyperthyroïdie, insuf surrénale, hypoglycémie. - Mécanique: globe vésical, fécalome, douleur non contrôlée. - Environnement: changement de lieu (hospitalisation), privation sensorielle (audition, vision).
4. ATCD: démence (Alzheimer, vasculaire, à corps de Lewy), AVC, Parkinson, troubles psy, alcoolisme, polymédication.
5. Traitements en cours (liste complète +++, comptage des comprimés, ajouts récents, sevrage récent).

Examen clinique focal

• Constantes: T°C, TA, FC, FR, SpO₂, glycémie cap, EVA.
• Neuro: GCS, CAM, recherche déficit focal, signes méningés, signes parkinsoniens, myoclonies, astérixis (encéphalopathie hépatique/urémique/hypercapnique), tremblements (sevrage), nystagmus, ataxie (Wernicke).
• ORL/œil: audition, vision (lunettes ? appareil auditif ?).
• Cardio-pulm: auscultation, recherche foyer, OMI, déshydratation, marbrures.
• Abdo: globe vésical (palpation/percussion sus-pubienne), fécalome (TR), défense, masse, hépatomégalie.
• Cutané: escarre, érysipèle, cellulite, plaie infectée, hématome (TC), purpura, ictère.
• Méningé: raideur de nuque, photophobie.

Examens complémentaires

• Indispensables:
• Glycémie capillaire +++.
• Iono, calcémie, magnésémie, urée, créat, NFS, plaquettes, CRP, PCT, bilan hépatique, TSH (myxoedème).
• ECBU + bandelette urinaire (infection urinaire = cause n°1).
• Radio thorax (pneumopathie souvent fruste chez sujet âgé).
• GDS (hypoxie, hypercapnie, acidose).
• ECG (FA rapide, IDM silencieux).
• β-hCG chez femme.
• Hémocultures ×2 si fièvre ou choc.
• Selon contexte:
• TDM cérébral si:
  • Déficit focal.
  • TC récent.
  • Confusion inaugurale sans cause évidente.
  • Anticoagulation, anti-agrégants.
  • Suspicion AVC, HSA, hématome sous-dural.
  • Sujet âgé avec chute ± confusion → systématique.
• PL si fièvre + signes méningés / encéphalitiques (après TDM si nécessaire).
• EEG si suspicion EME non convulsif (cause négligée).
• Bilan toxicologique: alcoolémie, dosage médicaments (digoxine, lithium, valproate, paracétamol).
• Carboxyhémoglobine si suspicion CO (entourage symptomatique, chauffage).
• Ammoniémie si IH.
• B12, folates, TSH chez sujet âgé (carences fréquentes).
• Inutiles:
• Pas de bilan exhaustif standard chez tout confus: ciblage selon contexte.

Prise en charge

Mesures immédiates

• Environnement calme, lumière adaptée jour/nuit, repères (horloge, calendrier).
• Réorientation verbale régulière, présence rassurante (famille).
• Compensation des déficits sensoriels: lunettes, appareils auditifs.
• VVP, scope si indiqué.
• Glycémie cap → G30 % si hypoglycémie, thiamine si alcoolique/dénutri.
• Hydratation prudente (cristalloïdes), surveillance bilan.
• Mobilisation précoce, prévention escarres.
• Pas de contention physique si possible (aggrave la confusion, risque de chute).

Traitement étiologique +++

• Infection: ATB ciblée (urinaire = fluoroquinolone/C3G/fosfomycine selon contexte; pulmonaire = amoxicilline/C3G ± macrolide selon HAS/SPILF).
• Iatrogénie: arrêt / réduction médicaments suspects (anticholinergiques, BZD, opiacés).
• Hypo/hyperNa, hypoCa, hyperglycémie: correction prudente.
• Globe vésical: sondage / cathétérisation.
• Fécalome: laxatif osmotique ± évacuation manuelle.
• Sevrage alcool / DT: BZD (diazépam 10-20 mg PO ×3-4/j ou IV si grave), thiamine 100-200 mg IV ×3/j, magnésium, hydratation, vitamines, surveillance scope.
• Douleur: paracétamol ± palier 2 (éviter morphine forte chez sujet âgé), pas d'AINS si IR.

Agitation aiguë (en dernier recours)

• D'abord mesures non médicamenteuses: présence, réorientation, environnement.
• Si menace pour patient/soignants, à doses minimales:
• Halopéridol Haldol® 0,5-1 mg PO/IM/IV (max 5 mg/j chez sujet âgé)CI: Parkinson, démence à corps de Lewy, QT long.
• Tiapride Tiapridal® 25-50 mg PO/IM (option chez sujet âgé).
• Loxapine Loxapac® 25-50 mg PO/IM.
• Rispéridone Risperdal® 0,25-0,5 mg PO (démence avec agitation).
• BZD à éviter sauf sevrage alcoolique/BZD (aggravation confusion).
• Surveillance ECG (QT) systématique.

Cas particuliers

• Démence à corps de Lewy / Parkinson: éviter neuroleptiques classiques (syndrome malin, aggravation extrapyramidale) — préférer clozapine, quétiapine à faible dose.
• Sujet alcoolique: thiamine systématique avant glucose, surveillance DT (J2-J5 post-sevrage).
• Confusion post-opératoire: multifactorielle, prévention pré-op (réorientation, hydratation, antalgie, mobilisation).
• Confusion de fin de vie: avis soins palliatifs, sédation proportionnée (midazolam IVSE).
• Grossesse: ciblage cause + traitement adapté (éviter neuroleptiques anciens).

Orientation

Pièges

• Confusion ≠ démence: la confusion est aiguë, fluctuante, avec trouble attention. La démence est chronique, stable.
• Confusion sur démence: très fréquent — toujours chercher un facteur déclenchant.
• Hypoactive delirium: forme calme, somnolente — souvent méconnue, pronostic pire.
• Infection urinaire chez le sujet âgé: peut être paucisymptomatique → ECBU systématique.
• Globe vésical / fécalome: causes simples, à éliminer systématiquement.
• Iatrogénie +++: revoir l'ordonnance, traquer les anticholinergiques (échelle anticholinergic burden).
• Sevrage BZD chez sujet âgé: peut déclencher confusion + crise — sevrage progressif.
• Wernicke chez l'alcoolique: confusion + ataxie + ophtalmoplégie → thiamine en urgence.
• Encéphalopathie hépatique: astérixis évocateur, foeto hépatique, ammoniémie.
• AVC silencieux du sujet âgé: confusion isolée parfois — TDM systématique si cause obscure.
• EME non convulsif: confusion prolongée sans cause → EEG.
• Neuroleptiques + démence à corps de Lewy = catastrophique.
• Contention physique: aggrave la confusion, à éviter (préférer mesures environnementales).