Méningite / méningo-encéphalite

Red flags (à éliminer en 30 sec)

Triade fièvre + céphalée + raideur de nuque (présente dans seulement ~45 % des méningites bactériennes — ne pas s'y fier).
Purpura fulminans = méningococcémie → antibiothérapie IV immédiate AVANT toute imagerie ou PL (préfecto. déclaration obligatoire).
Trouble de la vigilance / crise / déficit focal: méningo-encéphalite (HSV +++) → aciclovir empirique.
Choc septique: remplissage, noradrénaline, ATB urgente.
Sujet immunodéprimé / âgé: présentation atypique (fièvre absente, confusion isolée).
Méningite décapitée: tableau fruste + antibiothérapie préalable → PL quand même.

Suspicion méningite bactérienne: ATB <1 h de l'arrivée; <3 h maximum après le 1ʳʳ contact médical.

Anamnèse ciblée

Symptômes: fièvre, céphalées, photophobie, vomissements, raideur de nuque, somnolence, confusion, crise, déficit focal.
Cinétique: aigue (<24-48 h, bactérienne), subaiguë (TB, listeria, cryptocoque), chronique.
Contage: épidémie, contact méningite à méningocoque (< 10 j), voyage récent, exposition tiques (Lyme), contact tuberculose, contexte sexuel à risque.
Vaccinations: ROR, méningocoque (ACWY, B), pneumocoque, Hib (chez adulte non vacciné = risque).
Terrain: grossesse, immunodépression (VIH, corticothérapie, biothérapie, splénectomie, asplénie fonctionnelle, K), âge >60 ans, alcoolisme (Listeria), brèche ostéo-méningée, post-neurochir, otite/sinusite récente.
Traitements: antibiothérapie récente (peut décapiter), anti-agrégants/anticoag (PL à risque).
DD à évoquer: HSA (cf. 02.6), encéphalopathie hépatique, intox, AVC.

Examen clinique focal

Constantes: T°C, TA (purpura + hypoTA = sepsis), FC, FR, SpO₂, glycémie cap, GCS.
Syndrome méningé:
Raideur de nuque (limitation flexion passive — absente dans ~50 % des cas).
Kernig (flexion hanche + extension genou douloureuse).
Brudzinski (flexion passive cou → flexion réflexe genoux).
Examen cutané systématique et complet (déshabiller le patient): purpura (taches pétéchiales puis ecchymotiques, non-effaçables à la vitropression — fulminans si ≥1 élément >3 mm).
Examen neuro: Glasgow, signes de focalisation, paires crâniennes (méningo-encéphalite), aphasie (HSV: temporal +++), crise.
ORL/dentaire: porte d'entrée (otite, mastoïdite, sinusite).
Cardio: souffle (endocardite → méningite à staph).

Examens complémentaires

Hémocultures avant ATB +++

Hémocultures (×2 minimum) systématiques avant ATB.
Hémostase (CIVD purpura fulminans).

TDM cérébral avant PL: indications strictes (IDSA / SPILF)

GCS ≤11 (somnolence profonde, coma).
Crise convulsive récente (<1 sem).
Déficit neurologique focal.
Œdème papillaire.
Immunodépression (VIH, transplanté, corticothérapie).
ATCD lésion cérébrale (AVC, K, abcès).

Si TDM nécessaire: PRÉLEVER HÉMOCS + ATB IMMÉDIATEMENT, scanner ensuite, PL après. Ne JAMAIS retarder l'ATB pour le scanner ou la PL.

Ponction lombaire (PL)

Tubes: ≥4 tubes (1 ml cytologie, 1 biochimie, 1 bactério avec PCR, 1 conservé pour PCR virales / mycobactério / cryptocoque).
Pression d'ouverture systématique.
Examens:
Cytologie + différentielle.
Biochimie: protéinorachie, glycorachie + glycémie simultanée (ratio glycorachie/glycémie: <0,4 évocateur bactérien).
Bactério: Gram direct, culture, PCR méningocoque / pneumocoque / Hib / Listeria (BioFire Meningitis si dispo).
PCR HSV1, HSV2, VZV, entérovirus systématique si encéphalite suspectée.
Lactates LCR: >3,2 mmol/L évocateur bactérien (SPILF/SRLF 17e conf consensus 2008, texte long: « Une valeur au-dessous de 3,2 mmol/l rend très peu probable le diagnostic de méningite bactérienne »
Antigènes solubles (selon labo).
Si suspicion TB/cryptocoque: encre de chine, antigène cryptocoque, BK direct + culture.

Bilan complémentaire

NFS, plaquettes, TP/TCA, CRP, PCT, iono, créat, glycémie à jeun, lactates sanguins.
ECG.
Imagerie en aval: IRM cérébrale si encéphalite, suspicion abcès, mastoïdite (TDM rochers).

Interprétation LCR

Type	Aspect	Cellules	Prédominance	Protéine	Glycorachie/glycémie	Lactate
Normal	Clair	<5/mm³	Lympho	<0,4 g/L	>0,5	<2,5
Bactérienne	Trouble/purulent	>1000/mm³ (souvent 1000-10000)	PNN	>1 g/L	<0,4	>3,2
Virale	Clair	100-1000	Lympho	<1 g/L	>0,5	Normal
Tuberculeuse / fongique	Clair	100-500	Lympho	>1 g/L	<0,4	Variable
Listeria	Variable	Mixte (lympho ou PNN)	Mixte	Variable	<0,4 fréquent	Variable

Score(s) / drapeaux

Critères de gravité : purpura fulminans, GCS <11, choc, signes de localisation, crise comitiale, instabilité hémodynamique → réa.
Bactérienne probable si: Gram positif, cellules >1000, PNN >50 %, glycorachie/glycémie <0,4, lactate LCR >3,2, PCT >0,5 ng/mL.

Prise en charge

Mesures immédiates

VVP (2), scope, SpO₂, O₂ si désaturation.
Remplissage cristalloïde 500 mL puis adapter (sepsis).
Hémocultures ×2 avant ATB.
Antibiothérapie probabiliste <1 h (purpura fulminans: <30 min, pré-hospitalier si possible).
Dexaméthasone: 10 mg IV avant ou avec la 1ère dose d'ATB chez l'adulte (puis ×4/j pendant 4 j)bénéfice prouvé sur pneumocoque.

Antibiothérapie probabiliste — SPILF 2017

Contexte	1ère intention
Adulte sans facteur de risque	Céfotaxime Claforan® 200-300 mg/kg/j IV en 4-6 prises OU ceftriaxone Rocéphine® 75-100 mg/kg/j IV en 1-2 prises (max 4 g/j)
Suspicion Listeria (âge ≥50 ans, immunodéprimé, grossesse, alcoolisme, BG+ au direct, atteinte tronc/rhombencéphalite)	Ajouter amoxicilline Clamoxyl® 200 mg/kg/j IV en 4-6 prises ± gentamicine 5 mg/kg/j IV
Suspicion encéphalite HSV (fièvre + signes encéphalitiques: trouble vigilance/crise/déficit focal, surtout temporal)	Ajouter aciclovir Zovirax® 10 mg/kg IV ×3/j sans attendre PCR
Pneumocoque suspecté + résistance (CMI amoxicilline ≥0,1 mg/L attendue)	Céfotaxime 300 mg/kg/j IV en 4-6 perfusions ou continu (dose maximale recommandée par SPILF/SRLF 2008 face à pneumocoque de sensibilité diminuée, à poursuivre tant que CMI C3G non disponible). L'adjonction de vancomycine (15 mg/kg dose de charge puis 60 mg/kg/j continu) n'est plus recommandée en 1re intention dès lors que la C3G est administrée à dose optimale, mais reste possible en 2e ligne si échec/CMI élevée (rifampicine 10 mg/kg/12h alternative).
Allergie β-lactamines vraie	Avis infectio. Possibilités: vancomycine + ciprofloxacine + cotrimoxazole (Listeria)
Post-neurochir / brèche	Céfépime Axépim® 6 g/j + vancomycine 40-60 mg/kg/j

Purpura fulminans — protocole spécifique

ATB en pré-hospitalier dès le diagnostic suspecté (par le médecin traitant / SAMU):
Ceftriaxone 1-2 g IV/IM ou céfotaxime 1-2 g IV.
Transport SAMU vers SU/réa.
Déclaration obligatoire à l'ARS / CIRE.
Antibioprophylaxie des contacts dans les 10 j: rifampicine 600 mg ×2/j ×2 j (ou ciprofloxacine 500 mg en dose unique) + vaccination si méningocoque ACWY.

Adaptation secondaire (selon germe)

Germe	ATB cible	Durée
N. meningitidis	Ceftriaxone ou céfotaxime	4-7 j
S. pneumoniae	Ceftriaxone/céfotaxime ± vancomycine selon CMI	10-14 j
L. monocytogenes	Amoxicilline + gentamicine (5 j)	21 j
H. influenzae	Céfotaxime/ceftriaxone	7 j
HSV (encéphalite)	Aciclovir 10 mg/kg ×3/j IV	14-21 j (selon PCR)

Cas particuliers

Grossesse: amoxicilline + ceftriaxone si Listeria (gentamicine prudente); pas de CI aciclovir.
Allergie pénicilline: avis infectio.
Sujet âgé: adapter dose selon fonction rénale (céfotaxime/ceftriaxone: ajustement limité).
Encéphalite HSV: aciclovir empirique systématique si crise/déficit/trouble vigilance + fièvre, sans attendre PCR LCR.
Méningite tuberculeuse: quadrithérapie + corticothérapie (cf. recos SPILF tuberculose).
Méningite à liquide clair lymphocytaire: ne pas conclure trop vite à une virale → garder aciclovir et amoxicilline jusqu'à PCR négatives.

Orientation

Situation	Conduite
Suspicion méningite bactérienne stable	Hémocultures + ATB <1 h + PL (sans scanner si CI absentes) + dexa, hospit médecine/infectio
Méningite + GCS ≤11 / sepsis / crise / déficit	Réa, IOT, support hémodynamique
Purpura fulminans	ATB IV en pré-hospitalier, SAMU vers réa, déclaration ARS
Encéphalite suspectée	Aciclovir + ATB, hospit neuro/réa, IRM, EEG
Méningite virale documentée, terrain ok	Hospit médecine, traitement symptomatique
Contacts d'un cas confirmé	Antibioprophylaxie + vaccination selon protocole Santé Publique France

Pièges

Tableau classique absent dans 50 % des cas: surtout chez sujet âgé / immunodéprimé / alcoolique → fièvre isolée + confusion = PL.
ATB ne doit JAMAIS attendre la PL ni le scanner.
Purpura fulminans: ATB IV/IM immédiate, même sans diagnostic confirmé.
TDM avant PL non systématique: seulement si critères IDSA/SPILF (GCS ≤11, focalisation, immunodéprimé.).
Encéphalite herpétique: pas d'attendre la PCR pour l'aciclovir → mortalité 70 % sans traitement, séquelles majeures si retard.
Méningite à liquide clair: ne pas exclure une bactérienne décapitée par ATB préalable.
Listeria: tableau souvent fruste, atteinte tronc cérébral, BG+ direct → amoxicilline indispensable chez >50 ans.
Dexaméthasone: doit être donnée avant ou avec la 1ère dose d'ATB, sinon perte du bénéfice.
PL traumatique: tubes décroissants en érythrocytes; reformule de leucocytes selon formule (1 leuco/700 GR si NFS normale).
Antibioprophylaxie des contacts: ne pas oublier (entourage proche <1 m + ≥1 h ou contact sécrétions, <10 j avant).
Brèche ostéo-méningée: rhinorrhée claire/otorrhée après TC → suspecter, glucose+ sur bandelette → ATB + neurochir.

Références & sources

SPILF — 17ᵉ Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse : prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires de l'adulte et de l'enfant (2017, actualisations 2024 en cours).
Instruction DGS/SP 07/2018 — Prophylaxie des infections invasives à méningocoque .
IDSA 2004 / 2017 Practice Guidelines for Bacterial Meningitis.
EFNS / ESCMID 2016 — Guidelines on community-acquired bacterial meningitis.
Santé Publique France — Maladie à déclaration obligatoire : infections invasives à méningocoque.
De Gans J, NEJM 2002 — Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.