Crise convulsive isolée de l'adulte

Red flags (à éliminer en 30 sec)

Crise prolongée >5 min ou récidivante sans reprise de conscience = EME → cf. fiche 02.4.
Première crise après 25-30 ans: suspecter cause symptomatique (tumeur, AVC, encéphalite, toxique).
Crise + fièvre + syndrome méningé = méningo-encéphalite → cf. fiche 02.7.
Crise + TC récent: cf. fiche 02.12.
Déficit post-critique persistant (Todd) >30 min: éliminer AVC, lésion focale.
Grossesse: éclampsie → MgSO₄ avant tout.
Sevrage alcoolique / BZD: risque de DT associé.

Première crise = bilan obligatoire (imagerie + biologie + ECG ± EEG ± PL selon contexte). Pas de traitement antiépileptique en routine après 1ʳᵉ crise non provoquée.

Anamnèse ciblée (interroger témoin +++)

Caractéristiques de la crise: - Aura ? (épigastrique, sensorielle, déjà vu → focale avec généralisation secondaire). - Tonico-clonique généralisée d'emblée vs focale avec marche bravais-jacksonienne. - Durée (≥5 min = EME). - Morsure latérale de langue, perte d'urine, cyanose, déviation oculaire conjuguée.
État post-critique: confusion (typique épilepsie, durée minutes), durée, déficit focal de Todd.
Première crise ou récidive ? Épilepsie connue → compliance, dernière prise, dosage.
Facteurs déclenchants: - Manque de sommeil, stimulation lumineuse, alcool, sevrage alcoolique/BZD/stupéfiants. - Médicaments épileptogènes: tramadol, bupropion, tricycliques, théophylline, isoniazide, carbapénèmes, fluoroquinolones. - Hyperthermie, hyponatrémie, hypoglycémie.
ATCD: épilepsie, AVC, TC, méningite, tumeur cérébrale, alcoolisme, néphropathie, hépatopathie.
DD à évoquer: syncope convulsivante (durée <30 sec de mouvements, pas de phase post-critique), crise psychogène (yeux fermés, mouvements asynchrones), hypoglycémie, AIT (cf. 02.3), migraine.

Examen clinique focal

Constantes: TA, FC, FR, SpO₂, T°C, glycémie cap, GCS, EVA.
Neuro complet: recherche déficit focal (Todd vs AVC), signes méningés, syndrome cérébelleux.
Inspection: morsure latérale de langue (haute spécificité), perte d'urine, traumatismes (chute, luxation épaule postérieure typique), traces d'injection.
Cardio: auscultation (souffle aortique → syncope convulsivante), pouls.
Cutané: taches café-au-lait (NF1), angiomes faciaux (Sturge-Weber), traces toxiques.

Examens complémentaires

Indispensables (1ʳᵉ crise OU crise atypique chez épileptique connu):
Glycémie capillaire +++.
Iono, calcémie, magnésémie, urée, créat, NFS, plaquettes, TP/TCA, CRP.
β-hCG chez la femme.
CK (rhabdomyolyse possible).
ECG systématique (QT long, BAV, syndrome de Brugada — crise = syncope ?).
Toxiques sang/urines selon contexte (jeune, comportement bizarre, sevrage).
Alcoolémie si contexte évocateur.
Dosage antiépileptique si traitement (compliance ?).
Imagerie cérébrale:
TDM cérébral non injecté en urgence systématique si: 1ʳᵉ crise, déficit focal post-critique persistant, TC, immunodéprimé, K, anticoagulant, suspicion lésion focale, GCS non revenu à la normale.
IRM cérébrale: systématique en aval après 1ʳᵉ crise (sauf cause toxique/métabolique évidente).
EEG:
Systématique en aval après 1ʳᵉ crise (idéalement <72 h, plus rentable si dans les 24 h) [SFN].
En urgence si: EME non convulsif suspecté, trouble vigilance prolongé, étiologie incertaine.
PL: si fièvre + crise + trouble vigilance / signes méningés → cf. fiche 02.7 (après TDM si nécessaire).
Inutiles:
Pas d'imagerie systématique chez épileptique connu avec crise typique stoppée et retour à l'état basal.

Distinction crise vs syncope (clinique)

Critère	Crise tonico-clonique	Syncope convulsivante
Prodromes	Aura possible	Sueurs, nausées, voile noir
Position	Possible debout/assis/couché	Souvent orthostatisme
Durée mouvements	1-3 min	<15-30 sec
Morsure latérale langue	Oui (spécifique)	Non (parfois pointe)
Cyanose	Fréquente	Pâleur
Phase post-critique	Confusion 10-30 min	Récupération rapide <1 min
CK élevées	Souvent	Non
Prolactine (≤20 min)	Augmentée	Normale

Prise en charge

Pendant la crise (≤5 min)

Position latérale de sécurité, retirer objets dangereux, ne pas immobiliser, ne pas mettre d'objet en bouche.
O₂ MHC si désaturation.
Surveiller chronomètre.
>5 min ou récidive → EME → cf. fiche 02.4 (clonazépam 1 mg IV ou midazolam 10 mg IM).

Post-critique immédiat

VVP, scope, SpO₂.
Surveillance vigilance, prévention chute.
Glycémie cap répétée si hypoglycémie initiale.
Si T°C élevée: antipyrétique, recherche cause infectieuse.
Pas de traitement antiépileptique en routine après une 1ʳᵉ crise isolée.

Indications de traitement antiépileptique après 1ʳᵉ crise

Risque de récidive élevé:
Lésion cérébrale focale à l'imagerie (AVC, tumeur, malformation).
EEG avec activité épileptique intercritique.
Crise nocturne.
ATCD personnel (TC grave, méningite).
Décision en consultation neurologique spécialisée (sauf urgence).
Molécules de 1ʳᵉ intention: lévétiracétam Keppra®, lamotrigine Lamictal®, valproate Dépakine® (sauf femme jeune), carbamazépine Tégrétol® (focal).

Prise en charge étiologique

Cause symptomatique: traiter la cause (hypoglycémie, hypoNa, abcès, AVC.).
Sevrage alcoolique: BZD (diazépam 10 mg PO ×3-4/j) + thiamine 100-200 mg IV + hydratation + magnésium + vitamines.
Tumeur cérébrale: avis neurochir, corticoïdes selon contexte.
Encéphalite: cf. 02.7.
Toxique: sevrage, antidote spécifique (B6 pour INH).

Cas particuliers

Grossesse: éclampsie → MgSO₄ 4 g IV bolus puis 1 g/h + extraction (cf. 02.4).
Sevrage alcoolique: prévention DT, BZD.
Premier épisode chez sujet >40 ans: suspecter cause symptomatique (tumeur, AVC).
Crise psychogène (PNES): ne pas traiter comme épilepsie, avis psy/neuro, EEG vidéo confirmatif.
Sujet âgé: penser hématome sous-dural, AVC, hypoNa (SIADH).

Orientation

Situation	Conduite
Crise typique chez épileptique connu, résolue, bilan négatif, entourage présent	RAD avec consigne, avis neuro programmé, ne pas conduire
1ʳᵉ crise isolée, bilan urgences normal, RAD avec entourage	RAD si IRM + EEG + consultation neuro programmés <72 h, consignes (pas de conduite, surveillance)
1ʳᵉ crise + anomalie imagerie / EEG / clinique	Hospit médecine ou neuro
Déficit focal post-critique persistant >30 min	Hospit, IRM, écarter AVC
Crise + fièvre + syndrome méningé	Hospit, PL (cf. 02.7)
EME, crises répétées	Réa / USIN (cf. 02.4)
Éclampsie	Maternité, MgSO₄, extraction

Conduite automobile: interdiction temporaire (durée selon le type de crise, en moyenne 6 mois après crise contrôlée — décision arrêté préfectoral).

Pièges

Syncope convulsivante prise pour épilepsie: durée mouvements <30 sec, pas de phase post-critique → ECG, tilt-test.
Hypoglycémie / hyponatrémie / hypocalcémie: cause "métabolique" à éliminer systématiquement avant de conclure à une épilepsie.
Crise psychogène non épileptique: durée souvent prolongée, yeux fermés activement, mouvements asynchrones, pas de morsure latérale, pas d'acidose lactique post-critique, EEG normal.
AIT confondu avec crise: déficit (négatif) vs phénomène positif clonique.
Migraine avec aura: progressive, céphalée associée, durée prolongée.
CK élevées typiques de crise mais aussi rhabdomyolyse → hydratation, surveillance fonction rénale.
Acidose lactique post-critique: normale, résolutive <2 h, persistance = EME à éliminer.
Sevrage alcool: crise + tremblements + sueurs + tachycardie 24-48 h après dernier verre.
Encéphalite herpétique: pas d'attendre PCR → aciclovir si crise + fièvre + trouble vigilance.
Toujours évoquer hématome sous-dural chronique chez sujet âgé/alcoolique avec crise inaugurale.

Références & sources

SFN — Recommandations pour la prise en charge d'une première crise épileptique.
HAS — Épilepsies : prise en charge des épilepsies pharmacorésistantes (2020).
ILAE 2014 — Definition of epilepsy (Fisher et al., Epilepsia 2014).
ILAE / AAN 2015 — Management of an unprovoked first seizure in adults (Krumholz et al., Neurology 2015).
Arrêté du 28/03/2022 (France) — Aptitude à la conduite et épilepsie.
SRLF/SFMU 2018 — État de mal épileptique (Outin et al.).