Neuro

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Atteinte respiratoire: dyspnée, capacité vitale (CV) <20 mL/kg, polypnée, ortho-pnée, parole hachée → IOT, surveillance scope, réa.
• Atteinte bulbaire: dysphagie, dysarthrie, encombrement → risque inhalation, IOT.
• Hyperkaliémie: ECG (T amples, QRS large), faiblesse + crampes + paresthésies → traitement immédiat.
• Botulisme: descendante + ophtalmoplégie + mydriase + bouche sèche → notification ARS.
• Crise myasthénique: aggravation rapide, fatigabilité, dysphagie, dyspnée → IgIV / plasmaphérèse + réa.
• Section médullaire / compression médullaire: déficit en niveau + troubles sphinctériens + niveau sensitif → IRM urgente.
• Syndrome de la queue de cheval: sciatalgies bilat + anesthésie en selle + troubles sphinctériens → IRM + chir.

Priorité = évaluer la fonction respiratoire et bulbaire avant tout, puis localiser la lésion (LMN / LMS / NMJ / muscle / SNC).

Démarche topographique

Anamnèse ciblée

1. Topographie: symétrique / asymétrique, proximal / distal, ascendant / descendant.
2. Mode d'installation: brutal (AVC, ischémie médullaire) vs heures-jours (Guillain-Barré, myasthénie) vs progressif chronique.
3. Signes négatifs: troubles sensitifs, sphinctériens, paresthésies, douleur.
4. Signes associés: - Ophtalmoplégie + ptosis + fatigabilité = myasthénie. - Ophtalmoplégie + mydriase + bouche sèche + iléus + descendante = botulisme. - Diarrhée 1-3 sem avant (Campylobacter) = Guillain-Barré. - Crampes + paresthésies + tétanie = troubles ioniques (K, Ca, Mg). - Diarrhée + faiblesse périodique = hypoK / hyperthyroïdie (paralysie thyrotoxique).
5. ATCD: myasthénie connue, SLA, SEP, thyroïde, DT2, K, alcoolisme.
6. Traitements: corticoïdes (myopathie cortisonique), statines, fluoroquinolones (tendinopathie + myasthénie), aminosides (NMJ), diurétiques (hypoK), insuline + carbohydrate (hypoK rebond), salbutamol forte dose.
7. Toxique / exposition: alimentation conserves maison (botulisme), tiques (paralysie ascendante de la tique), métaux lourds, organophosphorés.
8. Vaccinations / infections récentes: Guillain-Barré post-Campylobacter / EBV / CMV / SARS-CoV-2.

Examen clinique focal

• Constantes: FR, SpO₂, CV au spiromètre/Pic-Flow (<15-20 mL/kg = ventilation), capacité à tousser, parole hachée.
• Examen moteur: Medical Research Council (MRC) 0-5 sur grands groupes musculaires, comparaison D/G, distal/proximal, paires crâniennes (III, IV, VI, VII, IX-X, XII).
• Réflexes ostéo-tendineux: abolis (LMN, Guillain-Barré) vs vifs / spasticité (LMS).
• Babinski.
• Sensibilité: niveau, tact, douleur, vibration, proprioception.
• Test de fatigabilité: maintien des bras tendus 1-2 min (myasthénie), maintien du regard vers le haut (ptosis).
• Examen oculaire: ptosis, ophtalmoplégie, mydriase (botulisme), nystagmus.
• Tronc: déglutition, voix, motricité linguale (XII).
• Recherche d'épine irritative: douleurs rachidiennes (compression médullaire), masses, hématome.
• Examen sphinctérien et anal (tonus, sensibilité périnéale — queue de cheval).
• Examen cutané: tique, traces, escarre, points d'injection.

Examens complémentaires

• Indispensables:
• Iono + magnésémie + calcémie (K, Mg, Ca, phosphore).
• CK (rhabdomyolyse, myopathie).
• TSH (paralysie thyrotoxique, hypothyroïdie).
• NFS, plaquettes, TP/TCA, CRP.
• Glycémie cap + à jeun.
• GDS + lactate (acidose, hypoventilation).
• ECG: signes d'hyperK (T amples puis QRS large), hypoK (ondes U), hypocalcémie (QT long).
• β-hCG.
• Selon contexte / localisation suspectée:
• TDM / IRM cérébrale: si déficit hémicorporel / signes centraux.
• IRM médullaire en urgence: si suspicion compression médullaire / syndrome lésionnel / queue de cheval.
• PL: Guillain-Barré (dissociation albumino-cytologique — hyperprotéinorachie sans réaction cellulaire — typique après J5-J7).
• EMG / ENMG: confirmer atteinte neuropathique (démyélinisante en GBS), NMJ (myasthénie), motoneurone (SLA), myopathie.
• Anticorps anti-RACh, anti-MuSK: myasthénie.
• Anticorps anti-gangliosides (anti-GM1, anti-GQ1b — Miller-Fisher): Guillain-Barré.
• Test au glaçon (ptosis): myasthénie.
• Test à la néostigmine: myasthénie.
• Toxicologie: alimentation (botulisme: sérum + selles + aliments → PCR), tique, métaux lourds.
• Inutiles:
• Pas d'imagerie systématique sans orientation clinique.

Score(s) / éléments-clés

• MRC (0-5): 0 absente · 1 contraction sans mouvement · 2 mvt sans pesanteur · 3 contre pesanteur · 4 contre résistance partielle · 5 normal.
• Capacité vitale (CV): alarme <20 mL/kg, IOT <15 mL/kg ou pression inspi/expi <30 cmH₂O.
• Erasmus GBS Outcome Score (EGOS): pronostic Guillain-Barré.

Prise en charge

Mesures immédiates universelles

• VVP, scope, SpO₂, surveillance respi (FR, CV, capacité de toux).
• Position semi-assise, prévention inhalation.
• À jeun strict si dysphagie / risque IOT.
• VVP, bilan, monitoring.
• IOT précoce si CV <15 mL/kg, encombrement bulbaire, hypoxie/hypercapnie progressivene pas attendre l'acidose.

Hyperkaliémie symptomatique

• Gluconate de calcium 10 % 10-20 mL IV sur 5-10 min (cardioprotection).
• Insuline 10 UI rapide + G10 % 250 mL IV sur 30-60 min.
• Salbutamol 10-20 mg en aérosol ou IV.
• Bicarbonate de sodium 4,2 % 250 mL si acidose métabolique.
• Furosémide IV si euvolémique.
• EER si insuffisance rénale, hyperK >6,5 réfractaire.

Guillain-Barré (polyradiculonévrite aiguë inflammatoire)

• Hospit USC / réa, surveillance respiratoire (CV ×3/j minimum).
• IgIV (immunoglobulines IV) 0,4 g/kg/j ×5 j (total 2 g/kg).
• Alternative: plasmaphérèse (équivalent en efficacité).
• Corticoïdes: inefficaces en monothérapie [contre-indiqués selon Cochrane].
• Prévention TVP (HBPM), nursing, kiné, antalgiques (gabapentine si paresthésies).
• Surveillance dysautonomie (arythmies, instabilité TA).

Myasthénie / crise myasthénique

• Anticholinestérasiques: pyridostigmine Mestinon® 60-90 mg PO ×3-4/j (en chronique).
• Crise: IgIV 2 g/kg sur 5 j ou plasmaphérèse.
• Corticoïdes: prednisolone progressive (risque aggravation initiale, débuter en hospit).
• Immunosuppresseurs: azathioprine, mycophénolate (chronique).
• Éviter: aminosides, fluoroquinolones, macrolides, β-bloquants, magnésium IV, curares longue durée — peuvent aggraver.
• IOT si CV effondrée.

Compression médullaire / queue de cheval

• Dexaméthasone 10-16 mg IV (œdème péri-tumoral, métas).
• IRM médullaire URGENTE, avis neurochir <6 h (queue de cheval) ou radiothérapie (méta).
• Antalgiques, sondage urinaire.

Paralysie périodique hypokaliémique / thyrotoxique

• KCl 20-40 mmol IV sur 1-2 h (sous scope, débit max 20 mmol/h en PVP) — éviter rebond.
• Traitement de l'hyperthyroïdie si paralysie thyrotoxique (β-bloquant + ATS).

Botulisme

• Antitoxine botulique (centre antipoison, ANSM)sans attendre confirmation bactério.
• IOT, support nutritionnel, soins de support prolongés.
• Déclaration obligatoire ARS / CIRE / InVS.

Cas particuliers

• Tique paralysante: recherche + retrait (récupération en 24-48 h).
• Organophosphorés: atropine + pralidoxime, lavage cutané.
• Grossesse: myasthénie souvent stable / aggravation post-partum, IgIV possibles.

Orientation

Pièges

• Sous-estimer l'atteinte respiratoire: la CV chute avant la SpO₂ et la PaCO₂ ne monte qu'en fin de course → mesure CV répétée, ne pas attendre l'hypoxie.
• Guillain-Barré et corticoïdes: inefficaces, à NE PAS prescrire.
• Myasthénie + aminosides / fluoroquinolones / macrolides / β-bloquants: aggravation — vérifier l'ordonnance.
• Hyperkaliémie iatrogène: spironolactone + IEC/ARA2 chez sujet âgé + IR + AINS — situation fréquente.
• Paralysie périodique hypokaliémique: KCl à dose modérée (rebond fréquent post-resucrage).
• Compression médullaire: urgence diagnostique, fenêtre de récupération 24-48 h.
• Botulisme alimentaire: conserves maison, miel chez nourrisson — penser à l'antitoxine sans attendre.
• SLA: symptomatologie progressive, jamais "aigue" mais peut décompenser sur infection.
• Hystérie de conversion: variabilité, incohérences, contradictionsdiagnostic d'exclusion, ne jamais conclure sans bilan.
• Hypoglycémie peut mimer un déficit focal → glycémie cap toujours.