Cardio

Red flags (les 4 critiques)

• Douleur transfixiante d'emblée maximale, déchirante, migratrice (thx → dos → abdo).
• Asymétrie tensionnelle ≥20 mmHg aux 2 bras / asymétrie pouls.
• Souffle d'insuffisance aortique nouveau.
• Déficit neurologique focal (carotides), paraplégie (artères spinales), ischémie membre/mésent/rénale.
• Tamponnade (type A rompue dans le péricarde) = mort imminente.

Anamnèse ciblée

1. Mode de début: brutal, max d'emblée (≠ SCA crescendo).
2. Caractère « déchirant », « coup de poignard », « comme si on m'arrachait ».
3. Migration: antérieure (type A) puis dorsale/abdo/MI (extension type B).
4. FdR: - HTA mal contrôlée (>70 % cas). - Marfan, Ehlers-Danlos vasculaire, Loeys-Dietz, bicuspidie aortique (sujet jeune). - ATCD chir aortique, anévrisme connu. - Grossesse 3ᵉ trim/post-partum. - Cocaïne, amphétamines. - Vascularites (Takayasu, Horton).
5. Signes associés: syncope, déficit neuro, hémoptysie, dysphonie, dysphagie, douleur abdo/lombaire, ischémie MI.

Examen clinique focal

• TA aux 4 membres + recherche asymétrie radiale/fémorale.
• Souffle diastolique d'IA (foyer aortique → bord G sternal).
• Frottement péricardique (épanchement réactionnel).
• TJ, pouls paradoxal → tamponnade.
• Examen neuro complet: carotidien, médullaire (paraplégie spinale anté Adamkiewicz).
• Pouls périphériques + temps recoloration → ischémie aiguë MI.
• Abdomen: douleur, défense, masse pulsatile, ischémie mésentérique.

Examens complémentaires

• Indispensables:
• ECG: éliminer STEMI (l'IDM inférieur est un piège — extension à l'ostium de la coronaire D dans dissection type A).
• Angio-TDM thoraco-abdomino-pelvien injecté: examen de référence si patient stable (Se/Sp >95 %).
• NFS, iono, créat, TP/TCA, groupe Rh + RAI ×2, fibrinogène, D-dimères.
• Tropo hs, lactates, GDS.
• Selon contexte:
• ETT/ETO: si patient instable (ne tolère pas TDM) — ETO Se/Sp ≈ TDM, voit type A.
• IRM aortique: alternative si CI iode/instabilité contrôlée, peu accessible en urgence.
• RxT: élargissement médiastinal (Se ≈ 60 %, ne pas se rassurer si normale).
• Inutiles à NE PAS demander:
• RxT seule pour exclure une dissection.
• Échographie veineuse.

Score(s)

Total 0-3: - 0: très bas risque (mais clinique prime). - 1: D-dimères <500 ng/mL → DA improbable; D-dimères ≥500 → TDM. - ≥2: angio-TDM directement sans D-dimères.

Classification anatomique

Prise en charge

Mesures immédiates (toute DA)

• VVP ×2 calibre, scope, sonde urinaire, groupe-RAI ×2.
• O₂ si SpO₂ <94 %.
• Antalgie morphine titrée 2-3 mg IV.
• Contrôle simultané FC puis TA: objectif FC <60 bpm + TAS 100-120 mmHg.

Anti-impulsion (réduire dP/dt)

Toujours β-bloquant en 1er, AVANT vasodilatateur (sinon tachycardie réflexe = ↑ stress pariétal).

• Esmolol (Brevibloc®) IVSE: bolus 0,5 mg/kg sur 1 min puis 0,05-0,3 mg/kg/min, titration FC <60.
• Labétalol (Trandate®) IV: bolus 10-20 mg, répété toutes 10 min, puis IVSE 0,5-2 mg/min (max 300 mg/24 h).
• CI β-bloquant (asthme sévère, BAV, IC décompensée): diltiazem ou vérapamil IV + nicardipine.

Vasodilatateur (après contrôle FC)

• Nicardipine (Loxen®) IVSE 1-2 mg/h puis titration jusqu'à 15 mg/h max.
• Urapidil (Eupressyl®) IV bolus 25 mg puis IVSE.
• Objectif TAS 100-120 mmHg tant que perfusion d'organes correcte.

Stratégie selon type

| Type A | Chir cardiaque urgente | Pronostic: mortalité 1-2 %/h sans chir | | Type B non compliquée | Médical strict + surveillance USIC | β-bloquant + antalgie + contrôle TA | | Type B compliquée (ischémie organe, rupture, douleur réfractaire, expansion rapide) | TEVAR (endoprothèse) en urgence | Avis chir vasculaire/radio interventionnelle |

Cas particulier

• Tamponnade type A: PAS de péricardiocentèse en SU. Transfert immédiat au bloc. Seul recours si arrêt imminent (AESP, hypoTA réfractaire) et chir non immédiatement disponible: drainage péricardique CONTRÔLÉ minimal sous-xiphoïdien (retrait progressif ~10 mL à la fois) pour restaurer juste assez de perfusion sans hypertendre — Cruz I et al., Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015; Hayashi T et al., Circulation 2012.
• Grossesse: DA possible 3ᵉ trim/post-partum (Marfan +++). Labétalol OK, éviter nitroprussiate (toxicité fœtale).
• IDM inférieur + dissection: la dissection a obturé l'ostium de la CD. PAS de fibrinolyse, PAS d'anticoag massif → confirmer par TDM en urgence si moindre doute.
• Sujet jeune sans HTA: penser Marfan, EDS, bicuspidie, grossesse, cocaïne, vascularite.

Orientation

Pièges

• Aspirine donnée à tort sur faux SCA inférieur alors que c'est une dissection type A → catastrophe au bloc.
• TA normale n'élimine pas une dissection (rupture ou tamponnade débutante).
• RxT médiastin normal dans 10-40 % des casTDM si suspicion.
• D-dimères neg en ADD-RS ≥2: ne pas exclure, faire TDM.
• Délai diagnostique: surdiagnostic SCA → fibrinolyse → mort.
• Type B asymptomatique TA contrôlée: surveillance prolongée USIC car expansion possible J5-J14.
• β-bloquant avant vasodilatateur: règle absolue.
• Toute douleur thoracique brutale chez Marfan = DA jusqu'à preuve du contraire.