Cardio

Red flags (EP à haut risque = choc obstructif)

• TAS <90 ou chute ≥40 mmHg >15 min sans autre cause.
• Lactates ↑, marbrures, oligurie.
• Arrêt cardiaque avec AESP → penser EP massive.
• Cœur pulmonaire aigu ETT (VD dilaté, septum paradoxal).
• Syncope d'effort récente + dyspnée brutale.

Anamnèse ciblée

1. Dyspnée brutale (50-70 %), douleur thoracique pleurale, hémoptysie, syncope.
2. FdR thrombo-emboliques: - Forts: chir majeure <3 mois, fracture MI <3 mois, immobilisation prolongée, hospit récente, ATCD MTEV, K évolutif, post-partum. - Modérés: COP/THM, voyage long, IC, AVC, MICI, grossesse, thrombophilie connue. - Faibles: âge, obésité, varices.
3. ATCD personnels/familiaux MTEV.
4. Anticoag en cours (dose ? observance ?).
5. Saignement récent / CI à l'anticoag.

Examen clinique focal

• TA, FC (>100 dans 40 %), FR (>20), SpO₂ AA (<94 % suspect), T°.
• Signes de TVP: œdème asymétrique mollet, douleur, ballottement, Homans (Se faible).
• TJ, galop B2/B3 droit, éclat B2 pulmonaire.
• Auscultation pulmonaire souvent normale.
• Marbrures, signes de choc.

Examens complémentaires

• Indispensables:
• ECG: tachycardie sinusale (le + fréquent), S1Q3T3 (peu Se), inversion T V1-V4, BBD nouveau, RS' V1.
• GDS: hypoxémie + hypocapnie + alcalose respiratoire (peu Se/Sp).
• D-dimères: si probabilité non-élevée uniquement.
• Angio-TDM thoracique: examen de référence si proba haute ou D-dimères positifs.
• Tropo hs, NT-proBNP (pronostic).
• NFS, iono, créat (TDM), TP/TCA.
• Selon contexte:
• ETT au lit: indispensable si choc (élargissement VD/VG >0,9, septum paradoxal, McConnell, hypokinésie paroi libre VD).
• Échographie veineuse MI: TVP proximale → traite l'EP sans TDM si CI.
• Scintigraphie V/Q: alternative au TDM (femme jeune, IR, allergie iode, grossesse).
• Inutiles à NE PAS demander:
• D-dimères en probabilité haute (perte de temps).
• RxT seule pour éliminer une EP.
• Test d'effort, échographie cardio en proba intermédiaire avant stratification.

Score(s)

Probabilité pré-test

≤1 = improbable (D-dimères) · ≥2 = probable (TDM directement).

≤2 improbable · ≥3 probable (cut-off simplifié).

Stratégies dérivées

• YEARS: 3 items (signes TVP, hémoptysie, EP plus probable). 0 item → D-dimères seuil 1000 ng/mL · ≥1 item → seuil 500 ng/mL.
• PERC: 8 items, si tous neg + proba faible → exclusion EP sans D-dimères (à utiliser chez patients très bas risque).
• Cut-off D-dimères ajusté à l'âge: âge ×10 ng/mL si >50 ans (proba non-élevée).

Pronostic

0 = bas risque (ambulatoire envisageable) · ≥1 = risque ↑.

Classification ESC 2019 (sévérité)

Prise en charge

Mesures initiales

• VVP, scope, O₂ si SpO₂ <94 %, ½ assis.
• Remplissage prudent: 500 mL cristalloïdes (excès = aggrave VD).
• Noradrénaline en première intention si choc (vasopresseur, support VD).
• Antalgie morphine titrée.

Anticoagulation curativedès suspicion forte sauf CI

• Apixaban (Eliquis®) 10 mg ×2/j × 7 j puis 5 mg ×2/j (mono-AOD) — option ambu.
• Rivaroxaban (Xarelto®) 15 mg ×2/j × 21 j puis 20 mg/j — option ambu.
• Dabigatran/edoxaban: précédés de HBPM ≥5 j.
• Énoxaparine (Lovenox®) 1 mg/kg SC ×2/j (1 mg/kg/j si DFG 15-30; CI <15).
• Fondaparinux (Arixtra®) SC/j: 5 mg si <50 kg · 7,5 mg si 50-100 kg · 10 mg si >100 kg.
• HNF IVSE: préférer si EP à haut risque (reperfusion possible), IR sévère, instabilité.
• Durée totale: ≥3 mois (provoquée transitoire), ≥6 mois (non provoquée, à réévaluer pour anticoag prolongé), à vie (K actif, récidive).

EP à haut risque (choc)

• Thrombolyse systémique: altéplase (Actilyse®) 100 mg IV sur 2 h (ou 10 mg bolus + 90 mg sur 2 h; protocole accéléré 0,6 mg/kg max 50 mg sur 15 min si ACR/instabilité hémo majeure) — ESC 2019 PE Guidelines Table 10, Konstantinides EHJ 2020;41:543landing page:.
• HNF associée (bolus + IVSE TCA cible 1,5-2,5).
• Alternatives si CI thrombolyse: embolectomie chir, thrombectomie percutanée, ECMO V-A en attente.
• CI thrombolyse: AVC hémorragique, AVC ischémique <6 mois, K SNC, trauma majeur/chir <3 sem, saignement actif.

Cas particulier

• Grossesse: HBPM curative (1 mg/kg ×2/j énoxaparine), pas d'AOD/AVK. Examens: écho-doppler MI d'abord; sinon scinti V/Q ou angio-TDM dose réduite. YEARS-pregnancy validé.
• K actif: HBPM curative ≥6 mois; AOD (apixaban/edoxaban) possibles selon localisation tumorale (CI relative en K GI: edoxaban).
• IR sévère DFG <15: HNF (pas d'AOD/HBPM).
• HIT: argatroban / bivalirudine.

Orientation

Critères HESTIA pour ambulatoire (tous négatifs requis)

Instabilité, thrombolyse/embolectomie nécessaire, saignement actif, O₂ >24 h, EP sous anticoag, douleur IV requise, raisons médicales/sociales >24 h hospit, DFG <30, IH sévère, grossesse, ATCD HIT.

Pièges

• Tropo + en EP = pronostic péjoratif, pas SCA — ne pas s'égarer en coro.
• ECG normal n'élimine pas une EP.
• D-dimères neg en proba haute: ne pas se rassurer, faire TDM.
• Syncope isolée = parfois EP (étude PESIT controversée mais à garder en tête).
• Choc + EP: remplir trop = aggrave VD → préférer noradré.
• Femme jeune sous COP: EP fréquente — penser à interroger.
• Post-partum 6 sem: risque maximal MTEV.
• EP sous-segmentaire isolée asymptomatique: anticoag discutée, surveillance possible chez patient à faible risque.