Cardio

Red flags

• Syncope d'effort ou en décubitus.
• Syncope précédée de palpitations brutales / douleur thoracique.
• ATCD familial de mort subite <40 ans ou cardiopathie héréditaire (QT long, Brugada, HCM, ARVC).
• Anomalie ECG: BAV haut degré, BBC alterné, QT long >480, Brugada type 1, pré-excitation, HVG marquée, T négatives V1-V3, ondes Q de nécrose, TV non soutenue.
• Cardiopathie connue (IC, FEVG ≤35 %, valvulopathie, coronaropathie).
• Anémie, hémorragie, choc: syncope par hypovolémie.
• Lésion grave associée (TC, fracture).
• Patient ≥65 ans sans cause vagale claire.

Anamnèse ciblée

Triade classique de la syncope = perte de connaissance brève + PCI complète + récupération rapide spontanée.

1. Circonstances précises (témoin si possible): - Position (debout prolongé, lever rapide → orthostatique; allongé → cardiaque suspect). - Effort en cours (cardiaque suspect — RAo serré, HCM, TV ischémique, anomalies coronaires). - Déclencheur vagal (douleur, peur, vue de sang, prélèvement, miction, défécation, toux, déglutition). - Activité (changement posture, tête tournée → sinus carotidien).
2. Prodromes: vagal (nausées, sueurs, vision flou, chaleur), aucun (cardiaque suspect), aura (épilepsie).
3. Durée PCI: qq secondes (syncope) vs minutes (crise comitiale, hypoG).
4. Phase de récupération: immédiate (syncope) vs confusion postcritique prolongée (épilepsie).
5. Mouvements: myoclonies brèves possibles en syncope vagale, mouvements tonico-cloniques >30 s → épilepsie.
6. Morsure de langue latérale, énurésie, regard latéralisé → épilepsie.
7. ATCD: cardiopathie, médicaments (antihypertenseurs, antidépresseurs allongeant QT, diurétiques, α-bloq).
8. ATCD familiaux de mort subite, cardiopathie héréditaire.

Examen clinique focal

• TA debout/couché (hypoTA orthostatique: ↓ TAS ≥20 mmHg ou TAD ≥10 mmHg à 1-3 min).
• FC, FR, SpO₂, glycémie, T°.
• Auscultation cardiaque (souffle RA → effort), pulm.
• Examen neuro complet (déficit focal → AVC, dissection vertébrale).
• Recherche traumatismes (TC, fractures, plaies).
• Massage sinus carotidien (≥40 ans, sans souffle/AVC): pause >3 s ou ↓ TAS ≥50 mmHg = hypersensibilité.

Examens complémentaires

• Indispensables:
• ECG 12 D: trouble conductif, ischémie, QT, Brugada, HVG, pré-excitation.
• Glycémie capillaire.
• NFS, iono, créat, β-hCG femme.
• Tropo hs si suspicion SCA/EP.
• Selon contexte:
• ETT: si souffle, ECG anormal, suspicion cardiopathie structurelle.
• Holter ECG / R-test / implantable loop recorder: syncopes récidivantes sans diagnostic.
• Test d'inclinaison (tilt): syncope vagale typique récidivante.
• EEG: seulement si suspicion épilepsie (pas de routine).
• TDM cérébral: seulement si déficit neuro / TC.
• D-dimères/angio-TDM si EP suspectée.
• Inutiles à NE PAS demander:
• TDM cérébral systématique sans signe neuro focal (faible rendement).
• EEG systématique en syncope vagale typique.
• Carotides en routine si pas d'AIT.
• Marqueurs cardiaques systématiques si tableau vagal pur.

Score(s)

Canadian Syncope Risk Score (CSRS)

Total −3 à +11: ≤0 risque très bas → RAD · 1-3 modéré · ≥4 risque élevé (≥10 % événement grave à 30 j).

OESIL (4 items: ≥65, ATCD CV, syncope sans prodrome, ECG anormal). ≥2 → risque.

EGSYS (palpitations précédant, ECG anormal, syncope d'effort/couché, cardiopathie, prodromes neuroveg). ≥3 → suspicion cardiaque.

San Francisco Syncope Rule (CHESS): IC, Hématocrite <30, ECG anormal, Dyspnée (Shortness of breath), TAS <90. ≥1 → risque.

Calgary score: différencie syncope vasovagale de cardiaque (questions standardisées).

Prise en charge

Mesures initiales

• VVP, scope, ECG, glycémie, surveillance TA.
• Recherche cause traumatique (TC, lacération).
• O₂ si SpO₂ <94 %.
• Rassurer si syncope vasovagale.

Selon étiologie

• Vasovagale: éducation (manœuvres physiques de contre-pression — croisement jambes, contraction muscles), hydratation, NaCl alimentaire, position assise/allongée dès prodromes.
• Hypotension orthostatique: revoir TTT (diurétiques, α-bloq, antidépresseurs), bas de contention, hydratation, midodrine 5-10 mg ×3/j (avis spé), fludrocortisone.
• Sinus carotidien: éviter cols serrés; PM si forme cardio-inhibitrice symptomatique.
• Cardiaque (TR ou trouble structurel): USIC, télémétrie, bilan dédié (Holter, ETT, coro, EEP, IRM cardio).
• Médicamenteuse: revoir ordonnance, arrêter responsable.
• EP, SCA, dissection, tamponnade, hémorragie: fiches dédiées.

Cas particulier

• Conducteur professionnel / sport haut niveau: conseils réglementaires spécifiques (interdiction conduite temporaire, certificat); cf. décret aptitude conduite.
• Sujet jeune avec mort subite familiale: avis rythmologie + génétique +++.
• Femme enceinte: penser hypoTA décubitus dorsal (compression VCI), syndrome de la veine cave.
• Personne âgée: multifactoriel souvent (médicaments, déshydratation, hypoTA orthostatique, sinus carotidien, troubles rythme paroxystiques).

Orientation

Pièges

• Confondre syncope et crise comitiale: myoclonies brèves en syncope vagale sont fréquentes — ne pas faire diagnostic d'épilepsie sans contexte clair.
• Méconnaître l'EP en « syncope sans cause »: envisager si FdR thrombo-embo (PESIT controversée).
• Syncope à l'effort = cause cardiaque jusqu'à preuve du contraire (RAo serré, HCM, TV catécho, anomalie coronaire).
• ECG normal initial n'élimine pas un trouble paroxystique: Holter ou loop recorder si récidive.
• TDM cérébral en routine: très faible rendement sans déficit neuro.
• Sous-estimer le sujet âgé: risque cardiaque +++, hospit + télémétrie souvent indiquées.
• Reprise du sport après syncope d'effort: interdire tant que cause non identifiée.