Distinction clé
| Urgence hypertensive | Poussée hypertensive (« simple ») | |
|---|---|---|
| TA | ≥180/110 (souvent ≥220/120) | ≥180/110 |
| Atteinte d'organe cible | OUI (cf. ci-dessous) | NON |
| Conduite | Hospit + TTT IV titré | TTT PO + ambulatoire |
| Vitesse de baisse | Contrôlée (cf. cibles) | Progressive sur jours |
Atteintes d'organes cibles à rechercher
- SNC: encéphalopathie hypertensive (céphalées, confusion, convulsions, troubles visuels, œdème papillaire), AVC ischémique / hémorragique, HSA.
- Cardio: OAP, SCA, dissection aortique.
- Rénal: IRA, microangiopathie thrombotique, hématurie.
- Œil: rétinopathie HTA stade III-IV (hémorragies, exsudats, œdème papillaire).
- Pré-éclampsie / éclampsie chez la femme enceinte >20 SA.
- Phéochromocytome / sympathomimétiques: crise paroxystique.
Anamnèse ciblée
- Symptômes d'atteinte d'organe: céphalées intenses, troubles visuels, déficit neuro, dyspnée, douleur thoracique, oligurie.
- ATCD: HTA connue, traitement, observance, néphropathie, cardiopathie, dissection antérieure.
- Facteurs déclenchants: arrêt brutal de TTT (clonidine, β-bloq), AINS, corticoïdes, COP, EPO, ciclosporine, cocaïne/amphétamines, IMAO + tyramine, alcool, sevrage opiacé.
- Grossesse, post-partum.
- Signes évocateurs phéochromocytome: crises palpitations + céphalées + sueurs + pâleur.
- Méthode de mesure de la TA (ambulatoire, MAPA, automesure, brassard adapté ?).
Examen clinique focal
- TA aux 2 bras et aux MI (asymétrie → dissection, coarctation).
- FC, FR, SpO₂, T°.
- Examen neuro complet (orientation, déficit focal, fond d'œil si possible).
- Auscultation cardio-pulm (galop, crépitants, souffle IA → dissection, souffle abdominal → sténose AR).
- Examen rénal, palpation des pouls périphériques.
- Recherche signes pré-éclampsie: œdèmes, ROT vifs, BU.
Examens complémentaires
- Indispensables (toute suspicion d'urgence hypertensive):
- ECG: HVG, ischémie, troubles du rythme.
- NFS (schizocytes → MAT), iono, créat, urée, glycémie, tropo si suspicion SCA.
- BU + protéinurie/créatininurie (pré-éclampsie, néphropathie).
- GDS, lactates si choc.
- RxT + ETT si suspicion OAP/dissection/IC.
- Selon contexte:
- Angio-TDM thoraco-abdo si suspicion dissection.
- TDM cérébrale si déficit neuro / céphalée brutale.
- Métanéphrines plasmatiques/urinaires si suspicion phéo.
- Doppler artères rénales.
- Inutiles: test d'effort en aigu.
Cibles de baisse tensionnelle
| Situation | Cible TAS | Délai | Agent |
|---|---|---|---|
| Encéphalopathie HTA | ↓ ≤25 % en 1 h puis 160/100 sur 2-6 h | Progressive | Nicardipine/urapidil/labétalol |
| AVC ischémique sans thrombolyse | TAS ≤220 et TAD ≤120 (sinon ne pas traiter) | Pas de baisse rapide | Nicardipine/urapidil/labétalol IV |
| AVC ischémique avec thrombolyse/thrombectomie | TAS <185 / TAD <110 avant et pendant 24 h | Avant geste | Idem |
| AVC hémorragique | TAS 130-140 (étude INTERACT 3) | <1 h | Idem |
| HSA | TAS <160 | <1 h | Nicardipine |
| Dissection aortique | TAS 100-120, FC <60 | Immédiat | Esmolol/labétalol d'abord, puis nicardipine |
| OAP | ↓ ≤25 % rapide | <30 min | Trinitrine/dérivés nitrés + diurétique |
| SCA | TAS <140 | <30 min | Nitrés + β-bloq |
| Pré-éclampsie sévère / éclampsie | TAS 140-150 / TAD 90-100 | <1 h | Labétalol / nicardipine + MgSO₄ |
| Phéo / sympathomimétique | Selon symptômes | Progressive | α-bloquant (urapidil/phentolamine) puis β-bloq, jamais β-bloq seul |
| Poussée HTA simple | TAS <160/100 sur jours | Progressive | PO, reprise/optim TTT habituel |
Règle générale: éviter la baisse trop rapide (>25 % en 1 h) → risque hypoperfusion cérébrale/coronaire/rénale.
Prise en charge
Médicaments IV (urgence hypertensive)
| Molécule | Posologie | Atouts | À éviter / précautions |
|---|---|---|---|
| Nicardipine (Loxen®) | IVSE 1-2 mg/h, titration jusqu'à 15 mg/h max; bolus 1 mg sur 1-2 min possible | Polyvalent, AVC, encéphalopathie, post-op | Tachycardie réflexe, IC sévère |
| Urapidil (Eupressyl®) | Bolus 25 mg IVL puis IVSE 9-30 mg/h | α-bloquant central + périph, peu de tachy réflexe | Faible expérience pédia/grossesse |
| Labétalol (Trandate®) | Bolus 10-20 mg IV répété toutes 10 min; IVSE 0,5-2 mg/min (max 300 mg/24 h) | α+β bloquant — dissection, pré-éclampsie | Asthme, BAV, IC décompensée |
| Esmolol (Brevibloc®) | Bolus 0,5 mg/kg sur 1 min puis IVSE 0,05-0,3 mg/kg/min | β1 sélectif courte demi-vie — dissection | Asthme, BAV |
| Trinitrine | IVSE 0,5-10 mg/h | OAP, SCA | Sildénafil <24-48 h, IDM VD |
| Clévidipine | Peu dispo France | ||
| Sulfate de magnésium | 4 g IV sur 20 min puis 1 g/h IVSE | Éclampsie/pré-éclampsie sévère | Surdosage: ROT abolis, dépression respi |
Médicaments PO (poussée hypertensive simple)
- Captopril 25 mg PO sublingual: début d'action 15-30 min.
- Amlodipine 5-10 mg PO.
- Bisoprolol 2,5-5 mg PO (hors IC décompensée).
- Reprise du TTT habituel si arrêt récent.
- Éviter: nifédipine sublinguale (à éviter — baisse brutale dangereuse), clonidine en aigu non recommandée.
Cas particulier
- Femme enceinte: labétalol, nicardipine, méthyldopa. Éviter IEC/ARA2 (tératogènes). Si pré-éclampsie sévère: MgSO₄ pour prévention/TTT éclampsie + extraction si terme/dégradation.
- Phéochromocytome: α-bloquant d'abord (urapidil IV, phenoxybenzamine PO) puis seulement β-bloq pour la tachycardie (jamais β-bloq seul → poussée HTA paradoxale).
- Cocaïne / amphétamines: benzo + nitrés + nicardipine. Éviter β-bloq seul.
- Sevrage clonidine / β-bloq: reprise du traitement habituel.
- AVC ischémique sans thrombolyse: ne pas traiter en dessous des seuils (TAS 220, TAD 120) — risque hypoperfusion pénombre.
- AVC hémorragique: baisse plus rapide (TAS 130-140) — INTERACT 3 2023.
Orientation
| Situation | Conduite |
|---|---|
| Urgence hypertensive | USIC / réa / UNV selon organe |
| Pré-éclampsie sévère | Maternité niveau 3 + MgSO₄ + extraction |
| Dissection aortique | Bloc chir + esmolol/labétalol |
| Poussée HTA simple, sortable | RAD avec MG <48-72 h, automesure, repas pauvre Na |
| Phéo suspecté | Endocrino + bilan |
Pièges
- Mesure TA inadaptée: brassard trop petit → faux HTA; vérifier 5 min de repos, 2 bras.
- TAS à 200 mmHg sans symptôme + ECG normal + créat normale = poussée simple, pas d'urgence IV.
- Nifédipine sublinguale: à proscrire (baisse brutale → AVC ischémique).
- Trinitrine: prudence si IDM VD, sildénafil, sténose aortique.
- AVC ischémique traité trop agressivement: aggravation neuro.
- Phéochromocytome traité par β-bloq seul: poussée HTA paradoxale.
- Pré-éclampsie minimisée: T°, ROT, BU, plaquettes, transaminases (HELLP) à vérifier.
- HypoK masquée: penser hyperaldostéronisme si HTA résistante.
Références & sources
- ESH 2023 Guidelines on the management of arterial hypertension (Mancia G et al., J Hypertens 2023;41:1874-2071).
- 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (McEvoy JW et al., Eur Heart J 2024;45:3912, — nouveautés : catégorie « elevated BP » 120-139/70-89 mmHg, cible PAS 120-129 mmHg en première intention chez patient tolérant, traitement médicamenteux fonction du risque CV global. Note : ESC 2024 (et non ESC/ESH — l'ESH a publié séparément en 2023).
- HAS : « Prise en charge de l'hypertension artérielle de l'adulte » (fiche mémo, 2016, — HTA = PA ≥ 140/90 mmHg en consultation ; cible PAS 130-139 mmHg / PAD < 90 mmHg confirmée par AMT (moyenne diurne < 135/85 mmHg) y compris diabétique et IRC ; chez >80 ans cible < 150 mmHg.
- CNGOF/SFAR : Pré-éclampsie sévère et éclampsie (RFE).
- INTERACT-3 : Ma L et al., Lancet 2023 (AVC hémorragique).