Principes

Red flags (différencier malaise bénin / urgence vitale immédiate)

• Inconscience + absence de respiration normale (gasps inclus = anormal) = ACR jusqu'à preuve du contraire → RCP immédiate.
• Cyanose / pâleur extrême + sueurs profuses + vomissements + douleur thoracique → SCA, EP, dissection.
• Hémiplégie / aphasie / déficit focal brutal → AVC → SAMU 15 + heure de début (alerte thrombolyse <4h30).
• Convulsion généralisée > 5 min ou récidive immédiate = état de mal → BZD + 15.
• Anaphylaxie: urticaire + œdème + dyspnée + hypoTA post-exposition → adrénaline IM immédiate.
• Hémorragie active (post-chute, post-injection, épistaxis massive sous AC).
• Hypoglycémie symptomatique (sueurs, tremblements, confusion) → resucrage immédiat.
• OAP: orthopnée + crépitants bilat + cyanose → assise + nitrés + diurétiques + O₂ + 15.
• Patient sous AC/AOD avec chute / saignement → bilan urgent.

Au cabinet/SU non éq: on stabilise, on appelle le 15, on ne tient pas un poste de réa.

Trame d'évaluation (chaîne de survie + ABCDE)

Le 1er regard (en 5 secondes)

• Conscience ? (questions simples + secouer doucement les épaules).
• Respiration ? (regarder la poitrine, écouter, sentir — 10 sec max).
• Couleur, sueurs, posture.

Si inconscient + ne respire pas / gasps → ACR

• Appeler à l'aide + bipper SAMU 15 (ou faire appeler).
• DAE immédiat (tout cabinet médical en France est encouragé à en disposer; ERP catégorie 1-4 obligation décret 2018-1186).
• RCP débutée IMMÉDIATEMENT.

Si conscient → ABCDE rapide

• A — Airway: libération VAS, corps étranger ?
• B — Breathing: FR, SpO₂, MV symétrique, tirage, cyanose.
• C — Circulation: TA, FC, marbrures, TRC, pouls périphériques.
• D — Disability: Glasgow, pupilles, glycémie capillaire, déficit focal.
• E — Exposure: déshabiller, T°, recherche lésion / éruption / signes d'allergie.

Examen clinique focal selon orientation

• Malaise vagal probable: prodromes (chaleur, nausées, voile), reprise rapide en position allongée, pas de morsure langue, pas d'incontinence, pas de myoclonies prolongées.
• Syncope cardiogénique: sans prodromes, à l'effort, antécédent IC, mort subite familiale jeune <50 ans → 15.
• Crise convulsive: morsure latérale langue, incontinence sphinctérienne, confusion post-critique, myalgies, mydriase aréactive transitoire.
• AVC: utiliser FAST (Face / Arm / Speech / Time) + heure de début +++.
• Anaphylaxie: éruption + bronchospasme + hypoTA après exposition (médicament, vaccin, allergène) — diagnostic clinique, adrénaline IM sans délai.
• Hypoglycémie: sueurs, tremblements, faim, confusion, déficit focal possible (pseudo-AVC) → dextro systématique.

Examens en cabinet (matériel minimum recommandé)

• Indispensables au cabinet de médecine générale / garde libérale:
• Tensiomètre + oxymètre de pouls + thermomètre.
• Glycémie capillaire (lecteur).
• ECG 12 dérivations (cabinet de garde / SOS Médecins → fortement recommandé).
• Trousse d'urgence (cf. infra).
• DAE (ERP obligatoire selon catégorie, décret 2018-1186 et arrêté 29 octobre 2019).
• Selon contexte: peak-flow, bandelette urinaire, test de Glasgow rapide.
• Inutiles à NE PAS demander en cabinet: bilan biologique au cabinet sans laboratoire dédié (perte de temps — orienter SU).

Outils décisionnels

Trousse d'urgence du médecin (recommandation Ordre + SFMU)

Médicaments essentiels (DCI + dose)

• Adrénaline 1 mg/mL ampoules ×3anaphylaxie: 0,01 mg/kg IM (max 0,5 mg adulte, 0,3 mg enfant), face antérolatérale cuisse, répéter q5-15 min.
• Adrénaline auto-injecteur (EpiPen® / Anapen® / Jext®) 0,15 / 0,30 mg si stock dépanné.
• Salbutamol [Ventoline®] aérosol-doseur + chambre d'inhalation: asthme aigu 4-10 bouffées renouvelables /20 min.
• Méthylprednisolone [Solu-Médrol®] 40-80 mg IV/IM + dexaméthasone [Soludecadron®] 8 mg si pas d'IV: anaphylaxie 2ᵉ ligne, asthme, croup.
• Antihistaminique: dexchlorphéniramine [Polaramine®] 5 mg IV/IM.
• Furosémide [Lasilix®] 40 mg ampoule IV: OAP.
• Trinitrine sublinguale [Natispray®]: OAP, angor (CI: TAS <100, IDM VD, sildénafil <24-48 h).
• Aspirine 250 mg: SCA suspecté.
• Glucose hypertonique G30 % 20-30 mL IV (ou G10 % 100-200 mL): hypoglycémie + sucre PO si patient conscient.
• Glucagon [GlucaGen®] 1 mg IM/SC: hypoglycémie + voie IV impossible.
• Diazépam [Valium®] 10 mg ampoule IV/IM/intrarectal: crise convulsive prolongée. Alternative midazolam intra-buccal / intra-nasal [Buccolam®] 5-10 mg.
• Naloxone [Narcan®] 0,4 mg IV/IM/IN: surdose opioïdes.
• Oxygène (obus médical): débit selon SpO₂, masque haute concentration en urgence (15 L/min).
• NaCl 0,9 % 500 mL ×2 + tubulures + cathlons (VVP).
• Antalgiques: paracétamol 1 g IV, néfopam 20 mg IV, morphine 10 mg/mL (selon habilitation libéral / cabinet de garde).

Matériel

• DAE, BAVU adulte + enfant, masques de tailles 2/3/4/5, canule de Guédel.
• Garrot, compresses, pansements, suture (selon pratique).
• Stéthoscope, otoscope, lampe, marteau.
• Aspirateur de mucosités (idéal mais variable).

Conduite à tenir spécifique

ACR

• Massage cardiaque externe (MCE): 100-120 cpm, profondeur 5-6 cm adulte, mains au milieu du sternum.
• Ventilation: 30/2 si seul ou pas de DAE; compression seule acceptable si témoin non formé ou refus contact bouche-à-bouche.
• DAE: poser ASAP, suivre instructions, choc à effectuer si conseillé.
• Continuer jusqu'à arrivée SAMU ou reprise circulation.
• Documenter: heure du collapsus, heure du début RCP, heure du 1er choc, drogues données (adré 1 mg IV/IO ×q3-5 min si IDE/médecin équipé).

Anaphylaxie

• Adrénaline IM 0,5 mg adulte (0,01 mg/kg enfant) face antérolatérale cuisse — IMMÉDIATE.
• Allongement (sauf détresse respiratoire alors semi-assis).
• O₂ haut débit, salbutamol nébulisé si bronchospasme, remplissage NaCl 0,9 % 20 mL/kg.
• Méthylprednisolone 80 mg + antihistaminique IV.
• Renouveler adrénaline q5-15 min si persistance.
• 15 + transport SU même si amélioration (phase biphasique possible).

Crise convulsive

• Sécuriser (sol, libération autour), ne pas mettre objet en bouche.
• Si >5 min: diazépam IR 0,5 mg/kg (max 10 mg adulte) ou midazolam buccal 10 mg (alternative IN).
• Position latérale sécurité au décours.
• Glycémie, T°, déficit focal post-critique.
• 15 si 1er épisode, état de mal, contexte (TC, intox).

Hypoglycémie

• Conscient: 15 g de sucres rapides (3 sucres, jus 200 mL) + collation glucides lents.
• Inconscient: G30 % 30 mL IV (ou G10 % 200 mL) ou glucagon 1 mg IM/SC.
• Recontrôle dextro à 15 min.
• Recherche cause (insuline, sulfamides, alcool, sepsis).

OAP

• Position assise jambes pendantes.
• O₂ MHC.
• Trinitrine sublinguale si TAS >110 mmHg.
• Furosémide 40-80 mg IV.
• 15 / transport USIC.

AVC suspecté

• Heure de début +++ (« last seen well »).
• Pas de baisse TA agressive (si TA >220/120 → discuter en pré-hospit).
• Glycémie capillaire (pseudo-AVC hypoglycémique).
• 15 → UNV avec IRM/TDM <4h30 (fenêtre thrombolyse IV jusqu'à 4,5 h confirmée par HAS « AVC: prise en charge précoce — argumentaire » p. 5200-5364, IV rt-PA-altéplase entre 3 et 4,5 h; thrombectomie 6-24 h selon mismatch imagerie clinique [DEFUSE-3, DAWN — recommandations ESO/SFNV non disponibles localement, à vérifier source primaire]).

Malaise vagal typique

• Décubitus jambes surélevées.
• Recherche prodromes + facteur déclenchant.
• Récup rapide → conseils + reconsultation MT si récidive.
• ECG systématique si premier épisode.

Pièges

• « Gasps » respiratoires confondus avec respiration normale → erreur de diagnostic ACR. Gasps = arrêt cardiaque.
• Adrénaline en sous-cutané dans anaphylaxie: trop lent. IM cuisse antérolatérale.
• Adrénaline diluée par erreur: 1 mg/mL pour IM (anaphylaxie). 0,1 mg/mL pour IV (ACR, perfusion).
• Sucre par voie orale chez patient comateux: risque inhalation. Si conscience altérée → G30 % IV ou glucagon.
• Trinitrine sur OAP avec TAS basse: hypotension catastrophique.
• MCE arrêté pour tracé ECG: limiter interruptions <10 sec (recos ERC).
• Bouche-à-bouche médecin avec patient inconnu: risque infectieux — privilégier BAVU si dispo, ou compression seule en attendant.
• Oublier DAE dans le cabinet alors qu'il est dans le couloir: repérer dès l'embauche.
• Ne pas réveiller un patient « ivre » sans dextro: hypoglycémie ratée.
• Faire transport personnel patient présentant signes vitaux instables au lieu d'appeler 15: perte de chance + responsabilité du médecin.
• Ne pas tracer le malaise au cabinet: faute médico-légale potentielle.

Orientation

📝 Traçabilité (au cabinet)

• Heure de la prise en charge début + transfert.
• Description du malaise (témoins, prodromes, durée).
• ABCDE + constantes mesurées.
• Gestes effectués + thérapeutiques administrées (DCI + dose + voie + heure).
• Appel SAMU 15: nom du régulateur, instructions reçues, ETA SMUR.
• Transfert: équipe receveuse, mode de transport.
• Courrier de liaison MT et SU.