Principes

Red flags (causes organiques d'agitation à éliminer AVANT « psy »)

• Hypoglycémie (glycémie cap systématique <0,7 g/L → resucrage).
• Hypoxie / hypercapnie (SpO₂, GDS).
• Hypotension / choc débutant (sepsis, hémorragie occulte).
• Trouble métabolique: Na, Ca, urée, NH₃, hyperthyroïdie.
• Sevrage alcoolique (DT): tremblements, sueurs, tachycardie, hallucinations visuelles.
• Intoxication aiguë: cocaïne, amphétamines, GHB, ecstasy, salicylés, anticholinergiques, LSD.
• AVC (notamment hémorragie sous-arachnoïdienne, IC frontal).
• Méningo-encéphalite (fièvre + raideur de nuque + confusion).
• Hémorragie intracrânienne post-trauma.
• Globe vésical, fécalome, douleur (causes fréquentes sujet âgé).
• Iatrogénie: corticoïdes, anticholinergiques, BZD paradoxal, sevrage.

Tout patient agité = bilan organique d'abord. La contention n'est jamais le 1er geste — c'est l'ultime recours.

Cadre légal & éthique

(Articles confirmés Legifrance — L.3222-5-1 CSP LEGIARTI000031918948, version issue de la loi n°2022-46 du 22 janvier 2022 art. 17; décret n°2022-419 du 23 mars 2022 sur procédure JLD JORFTEXT000045406742.)

Évaluation initiale (≤ 5 min — sécurité avant tout)

Sécurité de l'équipe

• Désescalade verbale en 1ère ligne: voix calme, posture ouverte, distance >1 bras, sortie de sécurité, équipe nombreuse mais discrète.
• Retirer objets dangereux environnants (perfusions, ciseaux, vases, plateaux métalliques).
• Ne jamais être seul avec un patient agité.
• Vigilance armes: poches, sac (police si suspicion).
• Présence sécurité hospitalière / police si menace.

Évaluation clinique (rapide)

• Constantes: TA, FC, FR, SpO₂, T°, glycémie capillaire, dextro.
• Glasgow + orientation TS + pupilles + recherche signes neuro focaux.
• Inspection: marques traumatiques, sueurs, frissons, vomissements, déshydratation.
• Recherche prises: médicaments présents, témoins, alcoolémie, contexte (fête, garde à vue, ESPACE).

Examens systématiques chez patient agité non-psy connu

• Indispensables: glycémie cap, ECG (avant tout neuroleptique IM), iono créat NFS CRP, bilan hépatique, GDS si dyspnée, alcoolémie + dépistage toxiques urinaires (cocaïne, amphét, BZD, opiacés, cannabis), TSH si suspicion, β-hCG femme.
• Selon contexte: TDM cérébrale (chute, déficit, premier épisode >40 ans, fièvre, immunodépression), PL si suspicion méningite, dosage médicament en cause.
• Inutiles à NE PAS demander: EEG en urgence (sauf suspicion état de mal non convulsif), imagerie systématique chez patient psy connu avec récidive typique.

Outils

Prise en charge — hiérarchie obligatoire

1. Désescalade verbale (toujours en premier — 80 % des cas suffit)

• Nommer le patient, voix basse, langage simple.
• Reformuler ses griefs, valider l'émotion, proposer solutions (boisson, espace, antalgie, info).
• Ne pas argumenter sur le délire, ne pas mentir.
• Espacer physiquement (pas de coin, pas de barrière, sortie pour patient).
• Donner du temps (15-30 min de désescalade) si pas de danger imminent.

2. Sédation chimique volontaire (patient accepte)

• Per os si possible: moins traumatisant, à privilégier.
• Patient psy connu: reprendre TTT habituel + adjuvant.
• Schémas type (à adapter selon contexte):
• Agitation anxieuse simple: oxazépam [Séresta®] 50 mg PO ou diazépam [Valium®] 10 mg PO/IM.
• Agitation psychotique: loxapine [Loxapac®] 50-100 mg PO/IM ou olanzapine [Zyprexa Velotab®] 10 mg orodispersible.
• Sevrage OH agitation: diazépam [Valium®] 10 mg PO ×4/j ± oxazépam, B1 250 mg IM/IV systématique avant glucose, hydratation, MgSO4 si crampes (SFMU « Actualisation consensus IEA » 2006 — thiamine systématique pour prévenir Gayet-Wernicke + BZD pour agitation; sources SFA non disponibles localement).

3. Contention chimique IM si refus / danger imminent

• Toujours après ECG si possible (allongement QT cumulatif).
• Schémas usuels (cocktail neuroleptique + BZD):
• Halopéridol [Haldol®] 5 mg IM + lorazépam [Témesta®] 2 mg IM/PO OU diazépam [Valium®] 10 mg IM.
• Alternative: loxapine [Loxapac®] 50-100 mg IM (action rapide 30-60 min).
• Alternative: olanzapine [Zyprexa®] 10 mg IM (≠ associer aux BZD IM dans la même heure — risque dépression respi).
• Sujet âgé / fragile: doses réduites (halopéridol 1-2 mg, loxapine 25 mg), tiapride [Tiapridal®] 50-100 mg, BZD à demi-vie courte.
• Réévaluation à 15-30 min: si insuffisant, 2ᵉ dose ou avis psy.
• Patient déjà neuroleptique: éviter cumul classes.

4. Contention physique (ultime recours)

• Indications strictes: danger imminent (auto/hétéro-agression) qui ne peut être contrôlé autrement.
• Procédure: ≥ 4 soignants (1 par membre + 1 tête), couches matelassées, sangles aux 4 membres (≠ thorax/cou), tête à 30°, monitoring scope + SpO₂ continu.
• Prescription médicale écrite précisant: motif, date, heure début, mode (chimique/physique), surveillance, durée prévisionnelle.
• Surveillance: passage IDE q15 min × 1 h puis q30 min, paramètres vitaux, perfusion membres distaux, libération régulière (1 membre toutes les heures si état le permet), évaluation cognitive.
• Réévaluation médicale: à 30 min puis q2h max, mention dans le registre HAS.
• Levée dès que possible: objectif <1-2 h pour contention physique en SU.
• Information patient + famille dès accalmie.

Orientation

Pièges

• « C'est psy » sans bilan organique = piège majeur. La première cause d'erreur diagnostique en SU.
• Hypoglycémie ratée chez patient « manifestement ivre »: toujours dextro avant tout.
• B1 IV/IM AVANT glucose chez OH chronique (encéphalopathie de Gayet-Wernicke).
• Cumul halopéridol + autre allongeur QT sans ECG: torsade de pointes.
• Olanzapine IM + BZD IM dans la même heure: dépression respi sévère.
• Contention sans surveillance = mort par asphyxie positionnelle (position ventrale, compression thorax).
• Sujet âgé contenu prolongé: escarres, rhabdomyolyse, TVP, syndrome confusionnel aggravé, fausse route → privilégier décubitus dorsal + 30°, libération précoce.
• Sevrage alcoolique méconnu chez hospitalisé non sevré: pic J2-J4 → DT possible. Évaluer CIWA dès l'admission OH.
• Ne pas tracer la prescription de contention: faute médico-légale + manquement registre HAS obligatoire.
• Ne pas réévaluer la contention à intervalles courts: maintien excessif = perte de chance + risque pénal.
• « Cocktail magique » sans personnalisation: doses à adapter (âge, poids, IH, IR, comorbidités, TTT chroniques).
• Halopéridol chez démence à corps de Lewy: aggravation +++ (préférer rivastigmine + clozapine éventuellement, avis spé).

📝 Traçabilité

• Motif clinique précis (échec désescalade, danger documenté).
• Mode (chimique / physique / association) + DCI + dose + voie + heure.
• Liste des intervenants présents.
• Surveillance prévue (fréquence, paramètres).
• Heure de mise en place + heure de levée.
• Réévaluation: motif maintien ou levée.
• Registre isolement-contention (CSP L.3222-5-1) en psychiatrie.
• Information patient/famille au décours.