Principes

Red flags (situations à ne PAS gérer seul en garde si évitable)

• Décision de LATA initiale sur patient inconnu sans collégialité organisable → temporiser symptomatique, différer la décision.
• Demande active de « qu'on en finisse » par patient ou famille → écouter, ne pas promettre, cadrer.
• Désaccord majeur famille / équipe sur les soins → tracer + temporiser + collégialité dès J+1.
• Patient sans directives anticipées + sans personne de confiance avec entourage divisé.
• Souffrance réfractaire chez patient en phase terminale → midazolam titration immédiate (cadre proportionné, pas euthanasie).

Loi Claeys-Leonetti 2016 = obstination déraisonnable interdite + droit à la sédation profonde et continue jusqu'au décès (SPCMD). PAS d'euthanasie en France (au 2026-05).

Cadre légal — loi Claeys-Leonetti (loi n°2016-87 du 2 février 2016)

(Articles confirmés Legifrance — Loi n°2016-87 du 2 février 2016; art. L.1110-5-2 CSP LEGIARTI000031971172; décret n°2016-1066 du 3 août 2016 — procédure collégiale R.4127-37-2.)

Évaluation clinique en urgence

Critères de phase palliative terminale

• Maladie incurable + pronostic vital engagé à court terme (jours-semaines).
• PPS / Karnofsky < 30-40 %, alitement total, dépendance complète.
• Refus alimentaire spontané + perte de poids massive + état grabataire évolué.
• Défaillance d'organe terminale (cirrhose Child C non greffable, IC NYHA IV inotropo-dépendante, BPCO O₂ + VNI nocturne, dialyse arrêtée).
• Cancer métastatique en progression sous lignes successives, palliatif exclusif.

Évaluation de la souffrance

• Douleur: EVA/EVS/Algoplus si non communicant.
• Dyspnée: échelle EVS dyspnée, RDOS (Respiratory Distress Observation Scale).
• Détresse psycho-existentielle: agitation, angoisse, peur de mourir.
• Symptômes réfractaires = persistance malgré TTT adapté et bien conduit.

Documents à rechercher (5 min — déterminant pour la décision)

• Directives anticipées (dossier DPI, dossier médical papier, DMP).
• Personne de confiance désignée par écrit (art. L.1111-6).
• Compte-rendu de RCP / consultation onco-palliative récent.
• Projet de soins anticipés (PSA) rédigé en amont (EHPAD, USP, HAD).
• Macro/note service référent sur niveau de soins (NS1-NS2-NS3-NS4 selon services).

Outils d'aide à la décision

Protocole sédation proportionnée vs SPCMD

Sédation proportionnée (transitoire, réversible — symptôme réfractaire)

• Midazolam [Hypnovel®]:
• Titration IV: bolus 0,5-1 mg toutes 2-5 min jusqu'à RASS -2 à -3, puis entretien IVSE 0,5-1 mg/h adapté.
• SC si pas de VVP: 2,5-5 mg SC toutes 30 min jusqu'à effet, puis 0,4-0,8 mg/h IVSE SC.
• Monitorage: RASS toutes 15 min puis /h, FR, conscience.

SPCMD — Sédation Profonde et Continue Maintenue jusqu'au Décès

• Cadre légal strict: art. L.1110-5-2 CSP.
• Indications (cumulatives — 2 + 3 ou 2 + 4): 1. Patient atteint d'une affection grave et incurable. 2. Pronostic vital engagé à court terme (= heures-jours). 3. Souffrance réfractaire aux TTT. 4. OU décision d'arrêt d'un TTT engageant le pronostic vital à court terme avec souffrance insupportable prévisible.
• Procédure collégiale obligatoire (art. R.4127-37-2) sauf demande explicite du patient compétent.
• Protocole:
• Midazolam IV: induction par titration 1 mg/2 min jusqu'à RASS -4/-5, puis IVSE débit horaire = dose totale d'induction.
• + Antalgiques maintenus (morphine + co-antalgiques).
• + Soins de confort: bouche, position, présence proches.
• Arrêt des TTT: nutrition/hydratation artificielle, AB, transfusions, vasopresseurs (ne pas oublier scope éteint, alarmes coupées).

Antalgie en fin de vie

• Morphine [Morphine Lavoisier®]: titration IV 1-2 mg/5-10 min ou SC 2,5-5 mg/30 min jusqu'à EVA <3. Entretien IVSE/SC ≈ dose efficace ×24 h.
• Si déjà sous morphine PO: conversion PO → IV ÷ 3; PO → SC ÷ 2 (SFETD 2017 « Utilisation de la morphine dans les douleurs rebelles » — biodisponibilité PO/SC ≈ 50 %, PO/IV ≈ 30 %).
• Oxycodone, hydromorphone, fentanyl: alternatives en cas d'IR ou intolérance morphine.
• Co-antalgie: paracétamol, néfopam (pas AINS si IR/dénutrition), corticoïdes pour douleurs osseuses ou compression.

Symptômes spécifiques fin de vie

• Dyspnée terminale: Morphine faible dose (1-2 mg SC ou IV à titrer) + O₂ uniquement si SpO₂ <90 % gênante + ventilation de la pièce + position semi-assise + scopolamine [Scopoderm®] patch ou butylbromure de scopolamine [Scoburen®] 20 mg ×3-4/j SC pour râles agoniques.
• Anxiété: midazolam SC 2,5 mg si besoin.
• Encombrement / râles: butylbromure de scopolamine 20 mg/4-6h SC. Ne pas aspirer (inutile + traumatisant).
• Nausées: halopéridol [Haldol®] 1-2 mg/j SC ou métoclopramide [Primperan®] 10 mg ×3 SC (sauf occlusion).
• Confusion / agitation terminale: halopéridol 1-2 mg SC + midazolam si insuffisant.

Décision LATA en garde — algorithme

Pièges

• Confondre sédation proportionnée et SPCMD: la 1ère est titrée au symptôme et peut être levée, la 2ᵈᵉ est continue jusqu'au décès et nécessite procédure collégiale formelle.
• Sédation ≠ euthanasie: intention = soulager, pas tuer (principe du double effet, art. L.1110-5-3).
• Décider seul en garde une LATA initiale chez un patient inconnu: à éviter, sauf urgence absolue avec obstination manifeste — sinon temporiser.
• Ne pas tracer la collégialité: un compte-rendu manuscrit minimal vaut mieux que rien (nom des intervenants, date, heure, motifs, décision, médecin consultant extérieur consulté).
• Oublier la personne de confiance: son avis prime sur la famille (art. L.1111-6).
• Hydratation/nutrition: leur arrêt fait partie de la LATA possible (cadre Claeys-Leonetti 2016 — nutrition artificielle = traitement, donc relevant de la décision LATA selon art. L.1110-5-1 CSP; principe rappelé par SFMU LATA 2018 §7-8 « arrêt des thérapeutiques de suppléance »). HAS 2018 sur l'accompagnement fin de vie non disponible localement.
• Réveiller un patient sédaté pour qu'il « parle à sa famille »: à discuter, mais à ne pas faire sans cadre.
• Donner un délai à la famille (« il va partir dans X heures »): à éviter — formuler en termes de pronostic (« heures-jours ») et de symptômes.

📝 Traçabilité (médico-légal — obligation absolue)

• Synthèse clinique + pronostic + critères de LATA / SPCMD remplis.
• Nom des participants à la procédure collégiale + médecin consultant extérieur (nom, service, lien ou absence de lien).
• Directives anticipées consultées (oui/non, contenu si oui).
• Avis personne de confiance + famille (date, mode).
• Décision motivée + date + heure.
• Prescriptions: DCI, doses, voie, fréquence + objectifs (EVA, RASS).
• Réévaluations programmées.