Principes

Red flags (ne JAMAIS gérer par téléphone — envoi physique systématique)

• Douleur thoracique quel que soit l'âge → ECG <10 min impossible par tél.
• Dyspnée aiguë / désaturation rapportée / cyanose.
• Trouble de conscience, déficit neuro focal, céphalée brutale en coup de tonnerre.
• Hémorragie active (digestive, gynéco, post-op, épistaxis sous AC).
• Suspicion sepsis (T° + frissons + AEG + comorbidité).
• Douleur abdo brutale (occlusion, ischémie mésentérique, GEU, dissection).
• Idées suicidaires scénarisées + moyen accessible / agitation aiguë.
• Nourrisson <3 mois fébrile / déshydratation enfant / pleurs inconsolables.
• Femme enceinte: métrorragie, contractions, MAP, céphalées + œdèmes + HTA.
• Traumatisme à haute cinétique / chute du sujet âgé sous AC ou AOD.
• Symptômes sous chimio / aplasie / immunodéprimé.

Doute = patient vu. La régulation téléphonique ne remplace JAMAIS l'examen clinique.

Trame d'interrogatoire (régulation libérale ou SAMU 15)

1. Identité complète: nom, prénom, date naissance, adresse précise, n° de rappel.
2. Identité de l'appelant + lien avec le patient + capacité à observer.
3. Motif principal en 1 phrase + horaire de début + cinétique.
4. ATCD significatifs: cardio-vasculaires, respi, AC/AOD, allergies, grossesse.
5. TTT en cours + dernière prise (notamment AC, hypoglycémiants, opioïdes).
6. Constantes mesurables à domicile: pouls, T°, SpO₂ si oxymètre, glycémie cap si diabétique.
7. Signes d'alerte ciblés selon le motif (cf. fiches dédiées).
8. Contexte social: isolement, capacité à se déplacer, moyen de transport, éloignement SU.

Évaluation à distance (substituts à l'examen)

• Voix du patient: essoufflement audible, élocution, capacité à finir une phrase, agitation.
• Bruit de fond: entourage, respiration sifflante, gémissements.
• Faire compter à haute voix (1 → 20 en 1 souffle): dyspnée si <15.
• Demander de marcher 10 m + remesurer SpO₂/FC si oxymètre dispo.
• Vidéo (smartphone): autorisée si nécessaire — coloration, marbrures, lésion cutanée, posture antalgique. Tracer le recours.

Examens à NE PAS prescrire par téléphone

• ECG ambulatoire « pour voir ».
• Biologie sans examen préalable (sauf renouvellement INR planifié).
• Antibiothérapie probabiliste sans examen sauf cystite simple femme jeune <65 ans non compliquée.
• Opioïdes (CI absolue par téléphone — cf. infra).

Score(s) / outils

Prescription par téléphone — cadre médico-légal

Cadre réglementaire (France)

• Téléconsultation: encadrée par avenant 6 (2018) puis avenant 9 conv médicale + décret 2018-788. Vidéo obligatoire pour téléconsultation remboursée. Régulation SAMU/SOS Médecins = acte spécifique non assimilable.
• Régulation médicale SAMU: cadre légal CSP art. L.6311-1, L.6311-2, R.6311-1 à R.6311-5 (aide médicale urgente). Conservation enregistrements régulation: arrêté du 20 octobre 2011 (PDSA) = 5 ans, prorogeable en cas de procédure; recommandation SUdF (2021 « Gestion des enregistrements sonores ») = 10 ans pour SAMU centres 15. .
• Prescription dématérialisée: ordonnance numérique avec QR code (déploiement national 2024-2025) ou ordonnance fax/mail sécurisé MSSanté.
• Article R.4127-34 CSP (déontologie): « le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable… ». S'applique au téléphone.
• Article R.4127-9 CSP (assistance personne en danger) et R.4127-33 CSP (devoir de diagnostic avec les soins nécessaires): en urgence, devoir d'aller à la rencontre du patient — refus d'examen non admis aux urgences (Conseil d'État + jurisprudence). .

Ce qui PEUT être prescrit par téléphone (avec traçabilité écrite)

• Renouvellement d'un TTT chronique connu, patient stable, durée courte (≤28 jours), hors stupéfiants.
• Antalgique palier 1: paracétamol [Doliprane®] 1 g PO ×3-4/j (max 4 g/j adulte, 3 g/j sujet âgé/IR/<50 kg/IH).
• Antipyrétique enfant: paracétamol 15 mg/kg/6h, max 60 mg/kg/j.
• Cystite simple femme jeune: fosfomycine-trométamol [Monuril®] prise unique.
• Conseils hygiéno-diététiques + sécurisation (signes qui doivent faire reconsulter).

Ce qui NE PEUT PAS être prescrit par téléphone

• Opioïdes (tramadol, codéine, morphine, oxycodone…) — risque mésusage + cadre stupéfiants.
• Benzodiazépines et hypnotiques apparentés (zolpidem, zopiclone) en initiation.
• AINS sans connaissance du dossier (IR, AC, ulcère, grossesse 3ᵉ trim).
• ATB en dehors du cas cystite simple.
• Renouvellement de stupéfiants.
• Toute initiation d'un TTT « à risque » sans examen: AVK/AOD, corticoïdes systémiques, immunosuppresseurs.

Orientation post-régulation

Pièges

• Le téléphone ment: un patient « qui parle bien » peut être en sepsis débutant.
• L'appelant minore ou exagère selon le contexte — recouper avec entourage si possible.
• Médecin endormi à 3 h du matin = sous-évaluation systématique. Si doute → patient vu (ou réveiller pour décider à froid).
• Ne jamais conseiller « prenez 2 Doliprane et on voit demain » sur douleur thoracique, abdo aiguë, céphalée brutale, dyspnée, déficit neuro, fièvre du nourrisson <3 mois.
• Prescription d'AINS « par habitude » sur lombalgie de la femme âgée sous AC = catastrophe (HD haute, IRA).
• Antibiothérapie pour « otite » de l'adulte sans otoscopie: OMA purulente adulte = amoxicilline UNIQUEMENT après diagnostic otoscopique.
• Pas de prescription d'opioïdes par téléphone, même pour « renouveler » — cadre stupéfiants strict.

📝 Traçabilité (obligation absolue)

À noter dans le dossier ou le registre de régulation: - Date, heure début/fin, durée appel. - Identité appelant + patient + n° rappel. - Motif + éléments d'interrogatoire + signes d'alerte recherchés. - Décision: conseil / envoi effecteur / SMUR / TTT prescrit (DCI + dose + durée). - Consignes données + signes qui doivent faire rappeler ou consulter (« filet de sécurité »). - Identité du médecin régulateur. - En SAMU: enregistrement audio conservé 5 ans (arrêté 20/10/2011 PDSA) — recommandation SUdF 2021 d'aller jusqu'à 10 ans pour SAMU centres 15.